(Mẫu số : 05/NG-LS)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________________
ĐƠN XIN ĐƯA THI HÀI (DI HÀI) VỀ NƯỚC
Họ và tên (viết chữ in có dấu) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày tháng năm sinh : . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . . .
Nơi sinh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ chiếu số : . . . . . . . . . . . . Ngày cấp . . . . . . . . . . . . . Nơi cấp : . . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đề nghị Cơ quan đại diện nước CHXHCN VN tại
……………………………….
làm thủ tục cho nhập cảnh Việt Nam thi hài/ lọ tro/ hài cốt của (họ tên người mất)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sinh ngày : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thường trú tại : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ chiếu số : . . . . . . . . . . . . . Cấp ngày : . . . . . . . . . . . Nơi cấp : . . . . . . . . . . . . .
Thời gian chết : . . . . . . giờ . . . . . . ngày . . . . . . tháng . . . . . . năm . . . . . . . . . .
Nơi chết : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nguyên nhân chết : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thi hài, hài cốt, lọ tro xin đưa về (xã, huyện, tỉnh) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Địa điểm nhập cảnh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chuyến bay : . . . . . . . . . . . Số hiệu bay : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thời gian dự định nhập cảnh Việt Nam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Người đi kèm thi hài, di hài, hài cốt, lọ tro (họ tên, ngày sinh, nơi sinh, nơi
thường trú, hộ chiếu, số thị thực) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giấy tờ kèm theo :
- Giấy báo tử (Certificate of Death);
- Giấy chứng nhận niêm phong quan tài (Embalming Certificate), hoặc chứng
nhận hoả thiêu (lọ tro);
- Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế do Cơ quan có thẩm quyền sở tại cấp;
- Giấy phép xuất cảnh thi hài/ di hài do Cơ quan có thẩm quyển sở tại cấp;
- Đơn của thân nhân ở Việt Nam xin phép mang thi hài về Việt Nam và được Uỷ
ban nhân dân xã nơi đưa thi hài về chôn cất đồng ý.
Ngày tháng năm 200
Người làm đơn
THỦ TỤC
CẤP PHÉP ĐƯA THI HÀI, DI HÀI VỀ VIỆT NAM
1. Để làm thủ tục xin Giấy phép nhập cảnh thi hài / di hài, thân nhân người
mất ở nước ngoài cần gửi tới cơ quan đại diện những giấy tờ sau:
- Đơn xin đưa thi hài / di hài về Việt Nam điền đầy đủ các chi tiết nội
dung (mẫu đơn kèm theo).
- Giấy chứng tử (Death Certificate) do cơ quan có thẩm quyền sở tại cấp.
Tuỳ theo yêu cầu, Giấy chứng tử này có thể phải dịch ra tiếng Việt.
- Giấy chứng nhận khâm liệm tử thi (Embalming Certificate).
- Giấy tờ do cơ quan kiểm dịch sở tại cấp, chứng nhận đảm bảo an toàn về
vệ sinh dịch tễ hoặc không có nguy cơ gây bệnh truyền nhiễm, và được
phép chuyên chở qua biên giới.
- Đơn của gia quyến người mất ở Việt Nam xin phép chính quyền địa
phương (Uỷ ban nhân dân) cho đưa thi hài hoặc hài cốt về chôn cất (trừ
trường hợp đưa di hài) và được chính quyền địa phương chấp thuận.
2. Thi hài/ hài cốt phải được đặt trong hòm kim loại được niêm phong theo
đúng quy định; tro cốt phải được để trong lọ tro có niêm phong theo đúng
quy định. (Đề nghị liên hệ công ty mai táng hoặc Hãng hàng không chuyên
chở để biết thêm yêu cầu cụ thể.)
3. Cơ quan đại diện Việt Nam sẽ xem xét và cấp giấy phép sau một ngày kể
từ khi nhận đủ hồ sơ và lệ phí.
4. Trong trường hợp quý vị có nhu cầu gửi trả hồ sơ qua đường bưu điện, đề
nghị cung cấp cho cơ quan đại diện bao thư có sẵn tem (pre-paid) và ghi rõ
địa chỉ nơi gửi về.
5. Lệ phí trả bằng tiền mặt, money order hoặc bank cheque (ghi trả cho
CQDD Việt Nam).