
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
—–o0o—–
………., ngày….. tháng….. năm……….
ĐƠN XIN KHAI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ
Chúng tôi là chồng và con của ………………., người được hưởngdi sản thừa kếtheo
Di chúc của Cụ ……………………….:
1.Ông: Bùi ……………… (chồng bà Nguyễn …………….) Sinh năm: ……………..
CMND số: ……………………….. do ……………………….. cấp ngày …. /…./……
Hộ khẩu thường trú tại: ………………………………………...………………………
2.Ông: Bùi …………………… (con bà Nguyễn …………..)Sinh năm: ……………..
CMND số: ………………….. do …………………………….. cấp ngày …. /…. /…..
Hộ khẩu thường trú tại: …………………………………………………………..……
3.Bà: Bùi ……………… (con bà Nguyễn ………………) Sinh năm: …..…………..
CMND số: ……………….. do ……………………………….. cấp ngày …. /…. /…..
Hộ khẩu thường trú tại: …………………..……………………………………………
4.Ông: Bùi ………………….. (con bà Nguyễn ………….)Sinh năm: ……..………..
CMND số: ………………….. do …………………………….. cấp ngày …. /…. /…..
Hộ khẩu thường trú tại: ………………………..………………………………………
5.Ông: Bùi ..…………….. (con bà Nguyễn ……………..)Sinh năm: ……………..
CMND số: ………………….. do …………………………….. cấp ngày …. /…. /…..
Hộ khẩu thường trú tại: ………………….……………………………………………
6.Bà: Bùi …….………….. (con bà Nguyễn ……………..)Sinh năm: ……………..
CMND …………………….. do …………………………….. cấp ngày …. /…. /…..
Hộ khẩu thường trú tại: ………………………………………………………………..
Chúng tôi tự nguyện lập Văn bản khai nhận di sản thừa kế này với nội dung như
sau:
Người để lại di sản:
CụNguyễn Thị ………………– Nơi thường trú: Số …………………., Phường
……………., Quận Hai Bà Trưng, TP. Hà Nội.
Trước khi chết, CụNguyễn ………………..đã để lạidi chúcđược lập ngày … tháng
… năm 198…, có sự xác nhận của Ủy ban nhân dân phường ……………… ngày …
tháng … năm 198….
Di sản thừa kế:
Di sản thừa kế CụNguyễn Thị ……………để lại là phần quyền sở hữu, sử dụng nhà
đất của CụNguyễn Thị …………….có địa chỉ tại: Số ……………, phường ……….,
quận Hai Bà Trưng, TP. Hà Nội theo Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền

sử dụng đất ở số:10107………………….; Hồ sơ gốc số:………………QĐUBdo
UBND thành phố Hà Nội cấp ngày:…/…/…….
Người nhận thừa kế.
Những người thừa kế củaCụ Nguyễn Thị ……… theo Di chúc:
1. Bà Nguyễn ………..
2. Ông Nguyễn ………..
3. Bà Nguyễn ……….
4. Bà Nguyễn …………..
5. Bà Nguyễn ………….
Ngoài những người có tên nêu trên, CụNguyễn Thị ………..không để lạidi sảncho
người nào khác.
Nội dung khai nhận di sản thừa kế.
Bằng Văn bản này, chúng tôi:
1. Bà Nguyễn ………..
2. Ông Nguyễn ………..
3. Bà Nguyễn ……….
4. Bà Nguyễn …………..
5. Bà Nguyễn ………….
Xin khai nhận phần quyềndi sản thừa kếmà chúng tôiđược hưởng từ thừa kế của
CụNguyễn Thị …………để lại như mô tả nêu tại Mục II Văn bản này.
Như vậy, sau khi hoàn tất thủ tục khai nhận di sản thừa kế thì toàn bộ phần quyền sở
hữu sử dụng nhà đất có địa chỉ tại: Số ……………., Phường ………………., Quận
Hai Bà Trưng, TP. Hà Nội theo Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền sử
dụng đất ở số:1010………………; Hồ sơ gốc số:…………..QĐUBdo UBND thành
phố Hà Nội cấp ngày:…/…/……sẽ được phân chia ra theo Di chúc và thuộc sở hữu
riêng của từng người.
Cam đoan của những người được nhận di sản theo di chúc
Chúng tôi xin cam đoan những điều chúng tôi trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật,
không khai thiếu, không giấuquyền thừa kếvà chúng tôi không có bất cứ hành vi nào
vi phạm các quy định củapháp luật về thừa kếdẫn đến việc không được hưởng di sản
thừa kế nêu tại Văn bản này. Nếu sau này có người nào khác khiếu kiện về việc bỏ sót
hoặc giấu thừa kế hay những nội dung khai trên là sai sự thật dẫn đến việc cơ quan
nhà nước có thẩm quyền xem xét lại hiệu lực của Văn bản này thì chúng tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và bồi thường toàn bộ mọi thiệt hại chongười
thừa kếbị bỏ sót hay các bên thứ ba có liên quan.
Văn bảnkhai nhận di sản thừa kếdo chúng tôi tự nguyện lập, chúng tôi công nhận đã
hiểu rõ các quy định pháp luật về thừa kế, hôn nhân gia đình, nhận thức được trách
nhiệm của mình khi lập và ký/điểm chỉ vào Văn bản này. Chúng tôi đã tự đọc và nghe
đọc lại toàn bộ nội dung Văn bản này, hiểu rõ nội dung, đồng ý và ký tên/điểm chỉ
dưới đây để làm bằng chứng.

Những người nhận di sản thừa kế
(Ký và ghi rõ họ tên)

