C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN PHÚC KH O BÀI THIƠ Ả
Kính g iử: H i đng phúc kh o k thi tuy n sinh ộ ồ ả ỳ ể
vào l p 10 THPT năm h c ..........-..........ớ ọ
1. H và tên thí sinh:ọ.................................................................................................
2. Ngày sinh:............tháng.............năm.............
3. H c sinh c s giáo d c:ọ ơ ở ụ ......................................................................................
4. Đã d k thi tuy n sinh vào l p 10 THPT khóa ngày ........./........./ự ỳ ể ớ .....................
5. T i H i đng thi:ạ ộ ồ ..................................................................................................
6. Phòng thi s :ố......................, S báo danh:ố...........................(ghi đ 6 ch s ).ủ ữ ố
7. Phúc kh o bài thi môn ả(H c sinh ch ghi môn và đi m thi c a môn xin phúcọ ỉ ể ủ
kh o bài thi)ả:
Môn không chuyên Môn chuyên
Môn
Đi m thiể
Xác nh n c a CSGDậ ủ .............., ngày ...... tháng ......
năm ..........
(H tên, ch ký và đóng d u)ọ ữ ấ H c sinh ký tênọ
M u 1ẫ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN PHÚC KH O ĐI M BÀI THIƠ Ả Ể
K thi tuy n sinh vào l p 10 năm h c 20ỳ ể ớ ọ … – 20…
(Khóa thi ngày … tháng 6 năm 20…)
Kính g i: H i đng phúc kh o đi m bài thi k thi tuy n sinh 10.ử ộ ồ ả ể ỳ ể
H và tên thí sinh: ọ..........................................................................................................................
Dân t c: ộ..........................................................................................................................................
Sinh ngày: ....................................................tháng ..........................năm ......................................
N i sinh: Qu n, Huy n ơ ậ ệ ......................................................... T nh, TP ỉ........................................
H c sinh tr ng: ọ ườ ................................................................... Qu n, Huy n ậ ệ ................................
Đã d thi tuy n sinh 10 t i H i đng coi thi: ự ể ạ ộ ồ ................................................................................
SBD: ...................................................................................... Phòng thi s ố..................................
T ng s đi m thi đã công b : ......................đi m;ổ ố ể ố ể
Đi m khuy n khích c ng thêm (n u có): ể ế ộ ế ......................................................................................
Môn xin phúc kh o:ả
L u ý: Thí sinh ghi rõ môn thi là th ng hay chuyên (ví d : Toánư ườ ụ
th ng; Văn th ng; Toán chuyên; Văn chuyên ...)ườ ườ
Lý do c n nói rõ thêm: ầ...................................................................................................................
STT Môn phúc
kh o (ghi ả
b ng ch )ằ ữ
Đi m thi ể
tuy n ể
sinh
Ghi chú
1
2
3
4
Xác nh n c a Tr ng/Trungậ ủ ườ
tâm
Ngày.....tháng.....năm 20…
Hi u tr ng/Giám đcệ ưở ố
Thành ph ố…….., ngày.....tháng.....năm ….
THÍ SINH KÝ TÊN
(Ký tên và ghi rõ h tên)ọ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN Đ NGH PHÚC KH O ĐI M BÀI THIƠ Ề Ị Ả Ể
K thi tuy n sinh vào l p 10 THPT năm h cỳ ể ớ ọ …….
Kính g i:ử- Hi u tr ng tr ng THPT ...............................ệ ưở ườ
- H i đng Phúc kh o bài thi tuy n sinh vào l p 10 THPT năn ộ ồ ả ể ớ
h c……ọ
1. H và tên thí sinh: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ...ọ
2. Sinh ngày ...... tháng ....... năm 20.....
3. H c sinh tr ng THCS ... ................................................................... ... ... ... ...ọ ườ
4. Đã d K thi tuy n sinh vào l p 10 THPT khoá thi ngày ................…ự ỳ ể ớ ………
5. T i H i đng thi: ......... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .………………………..ạ ộ ồ
6. Phòng thi s : ... ... ... ... ... ... ... S báo danh:... ... ... ... ... ................................ ố ố
( ghi đ 6 ch s )ủ ữ ố
7. Xin phúc kh o bài thi các môn sauả
MônĐi m bài thiểĐ ngh phúc kh oề ị ả (Đánh d uấ
x vào môn c n phúc kh o)ầ ả Ghi chú
Ng vănữ
Ti ng Anhế
Toán
Môn
chuyên.........
Thí sinh thi
vào tr ngườ
chuyên
T ng s môn phúc kh oổ ố ả
Em xin cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t, n u sai em xin hoàn toàn ữ ự ậ ế
ch u trách nhi m.ị ệ
......................., ngày …. .tháng.... năm…….
THÍ SINH Đ NGH PHÚCỀ Ị
KH OẢ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ