C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
—–o0o—–
………., ngày… tháng…. năm…..
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ THU NH P D I M T TRI UẬ ƯỚ Ộ Ệ
Kính g i: – y ban nhân dân xã (ph ng, th tr n)…………….ử Ủ ườ ị ấ
– Ông……….– Ch t ch UBND xã (ph ng, th tr n)……………ủ ị ườ ị ấ
(Ho c các ch th khác có th m quy n phù h p v i tr ng h p xin xác nh n)ặ ủ ể ẩ ề ợ ớ ườ ợ ậ
– Căn c …;ứ
– Căn c vào thu nh p th c t hi n nay.ứ ậ ự ế ệ
Tôi là:…………………………………. Sinh năm:…………
Ch ng minh nhân dân/Căn c c công dân s :……………. Do CA………C p ứ ướ ố ấ
ngày…./…../…..
Đa ch th ng trú:………………………………………………………ị ỉ ườ
Hi n c trú t i:………………………………………………………….ệ ư ạ
S đi n tho i liên h :………………………….ố ệ ạ ệ
Tôi xin trình bày v i Quý c quan s vi c sau:ớ ơ ự ệ
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Ph n này trình bày v nguyên nhân, hoàn c nh, lý do d n t i vi c làm Đn xin ầ ề ả ẫ ớ ệ ơ
xác nh n thu nh p d i 01 tri u).ậ ậ ướ ệ
Ví d :ụ
(Tôi là con Ông:…………. Sinh năm:……………,Ch ng minh nhân dân s :ứ ố
……… do CA……………. c p ngày…./…./……; bà……………sinh năm: ấ
…….., Ch ng minh nhân dân s ………….. do CA …….. c p, ngày …./…../….. ứ ố ấ
cùng c trú,ư sinh s ng t i đa ch ………………………………………………ố ạ ị ỉ
T khi sinh ra, tôi đã b khuy t t p đc xét công nh n m c đ khuy t t t lo i ừ ị ế ậ ượ ậ ứ ộ ế ậ ạ
n ng. Đn nay, m c dù đã trên 18 tu i, nh ng tôi v n ph i s ng ph n l n ph ặ ế ặ ổ ư ẫ ả ố ầ ớ ụ
thu c vào s chăm sóc c a b /m , đóng góp kinh t trong gia đình cũng không ộ ự ủ ố ẹ ế
cao.
Hi n t i, tôi ch ph giúp vi c nhà và làm thêm công vi c nh n theo s n ph m ệ ạ ỉ ụ ệ ệ ậ ả ẩ
t i ………………, thu nh p không đu và h u h t ch a đn 01 tri u đng m i ạ ậ ề ầ ế ư ế ệ ồ ỗ
tháng.
Theo quy đnh c a pháp lu t v thu thì tôi đc coi là m t đi t ng ph ị ủ ậ ề ế ượ ộ ố ượ ụ
thu c vào Ông/Bà:……………… và Ông/Bà:……………. s đc xét gi m tr ộ ẽ ượ ả ừ
gia c nh khi tính thu thu nh p cá nhân.ả ế ậ
Tuy nhiên, phía c quan thu /… có yêu c u Ông/Bà…………… ph i xu t trình ơ ế ầ ả ấ
đc gi y xác nh n thu nh p c a tôi m i ti n hành xem xét gi m tr gia c nh ượ ấ ậ ậ ủ ớ ế ả ừ ả
khi tính thu thu nh p cá nhân cho Ông/Bà……………)ế ậ
Do v y, tôi làm đn này xin Quý c quan xác nh n cho tôi thông tin v thu nh p ậ ơ ơ ậ ề ậ
cá nhân hi n nay c a tôi d i 1 tri u đng/tháng đ tôi cung c p cho quý c ệ ủ ướ ệ ồ ể ấ ơ
quan/đn v nêu trên.ơ ị
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng s th t và xin ữ ự ậ
ch u trách nhi m v tính chính xác, trung th c c a nh ng thông tin này.ị ệ ề ự ủ ữ
Kính mong Quý c quan xem xét, giúp đ.ơ ỡ
Tôi xin trân tr ng c m n!ọ ả ơ
Xác nh n c a ………..ậ ủ
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ