UBND XÃ/PH NG/THƯỜ Ị
TR N…………Ấ
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S : ố…./GCN-HN.HCN …., ngày….tháng….năm…..
GI Y CH NG NH N H NGHÈO, H C N NGHÈOẤ Ứ Ậ Ộ Ộ Ậ
Căn c Lu t ứ ậ T ổch c ứchính quy n đa ph ng ngày ề ị ươ 19 tháng 6 năm 2015;
Căn c Lu t ứ ậ s a điử ổ , b sung m t s đi u c a Lu t T ch c Chính ph và Lu t T ổ ộ ố ề ủ ậ ổ ứ ủ ậ ổ
ch c ứchính quy n đa ph ng ngày 22 tháng 11 năm 2019;ề ị ươ
Căn c Ngh đnh s 07/2021/Nứ ị ị ố Đ-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 c a Chính ph quy ủ ủ
đnh chu n nghèo đa chi u giai đo n 2021 - 2025;ị ẩ ề ạ
Căn c k t ứ ế qu ảrà soát h nghèo, h c n nghèo ộ ộ ậ h ng ằnăm trên đa ịbàn, Ch t ch y ủ ị Ủ
ban nhân dân xã/ph ng/th tr n ch ng nh n:ườ ị ấ ứ ậ
H gia đình ông/bà:ộ………………………….. Dân t c:....................................ộ............
Số CCCD/CMND:………………………………….. Ngày c pấ……………………….
N i th ng trú:ơ ườ ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
I. Danh sách thành viên trong h gia đìnhộ
STT H và tênọDân
t cộ
Quan hệ
v i ớchủ
hộ
Năm sinh
Ghi chú (tr ng h pườ ợ
gia đình có s thayự
đi các thành viênổ
trong h )ộ
Nam Nữ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
II. K t ếqu phân ảlo i h gia đình giai đo n 2022 - 2025ạ ộ ạ
NĂM 20…..
ngày… tháng.... năm ....
Xác nh n ậc a Ch t chủ ủ ị
UBND xã/ph ng/ thườ ị
tr nấ
(Ký tên, đóng d uấ)
□NCác ch ỉs thi u h t d ch v ố ế ụ ị ụ xã h i c b n ộ ơ ả
c a ủh gia đình N, CNộ
□CN □1 □3 □5 □7 □9 □11
□2 □4 □6 □8 □10 □12
NĂM 20…. ngày…. tháng….năm....
Xác nh n c a Ch t chậ ủ ủ ị
UBND xã/ph ng/ thườ ị
tr nấ
(Ký tên, đóng d uấ)
□NCác ch ỉs thi u h t d ch v ố ế ụ ị ụ xã h i c b n ộ ơ ả
c a ủh gia đình N, CNộ
□CN □1 □3 □5 □7 □9 □11
□2 □4 □6 □8 □10 □12
NĂM 20…. ngày…. tháng….năm....
Xác nh n c a Ch t chậ ủ ủ ị
UBND xã/ph ng/ thườ ị
tr nấ
(Ký tên, đóng d uấ)
□NCác ch ỉs thi u h t d ch v ố ế ụ ị ụ xã h i c b n ộ ơ ả
c a ủh gia đình N, CNộ
□CN □1 □3 □5 □7 □9 □11
□2 □4 □6 □8 □10 □12
NĂM 20... ngày…. tháng….năm....
Xác nh n c a Ch t chậ ủ ủ ị
UBND xã/ph ng/ thườ ị
tr nấ
(Ký tên, đóng d uấ)
□NCác ch ỉs thi u h t d ch v ố ế ụ ị ụ xã h i c b n ộ ơ ả
c a ủh gia đình N, CNộ
□CN □1 □3 □5 □7 □9 □11
□2 □4 □6 □8 □10 □12
NĂM 20... ngày…. tháng….năm....
Xác nh n c a Ch t chậ ủ ủ ị
UBND xã/ph ng/ thườ ị
tr nấ
(Ký tên, đóng d uấ)
□N
Các ch ỉs thi u h t d ch v ố ế ụ ị ụ xã h i c b n ộ ơ ả
c a ủh gia đình N, CNộ
□1 □3 □5 □7 □9 □11
□CN
□2 □4 □6 □8 □10 £ 12
Ghi chú v các t vi t t t:ề ừ ế ắ
- N: H nghèo; CN: H c n nghèo;ộ ộ ậ
- Các s t 1 - 12 vi t ố ừ ế t t ắv các ềch s ỉ ố thi u h t d ch v xã h i c b n c a h nghèo, ế ụ ị ụ ộ ơ ả ủ ộ
h c n nghèo, c th :ộ ậ ụ ể
1. Vi c làm; 2: Ng i ph thu c trong h gia đình; 3: Dinh ệ ườ ụ ộ ộ d ngưỡ ; 4: B o ảhi mể y tế;
5: Trình đ giáo d c ng i l n; 6: ộ ụ ườ ớ Tình tr ng đi h c c a tr emạ ọ ủ ẻ ; 7: Ch t ấl ng nhà ượ ở,
8: Di n tích nhà bình quân ệ ở đu ầng i; 9: Ngu n n c sinh ho t; 10: Nhà tiêu h p vườ ồ ướ ạ ợ ệ
sinh; 11: S d ng d ch v vi n thông; 12: Ph ng ti n ph c v ti p c n thông tin.ử ụ ị ụ ễ ươ ệ ụ ụ ế ậ
(Ghi X vào ô t ng ươ ng v i ứ ớ k t ếqu phân lo i ả ạ H nghèo, h c n nghèo và các ộ ộ ậ ch s ỉ ố
thi u ếh t c a h nghèo, h c n nghèo)ụ ủ ộ ộ ậ
NHỮNG ĐI U C NỀ Ầ L U ÝƯ
1. Gi y ch ng nh n h nghèo, h c n nghèo ấ ứ ậ ộ ộ ậ đc c p ượ ấ cho h gia đình ộlàm căn c xác ứ
đnh h gia đình và các thành viên trong h gia đình ị ộ ộ đc h ng ượ ưở các chính sách h tr ỗ ợ
h nghèo, h c n nghèo.ộ ộ ậ
2. Theo Quy t đnh công nh n danh sách h ế ị ậ ộ nghèo, h c n nghèo ộ ậ h ng ằnăm trên đa ị
bàn, Ch t ch ủ ị y banỦ nhân dân c p ấxã ký tên, đóng d u công nh n h nghèo, h c n ấ ậ ộ ộ ậ
nghèo cho h gia đình vào ô c a năm li n sau th i đi m rà soát, làm c s đ ng i ộ ủ ề ờ ể ơ ở ể ườ
dân h ng ưở chính sách h tr h ỗ ợ ộ nghèo, h c n nghèo trong ộ ậ năm t i ô ký tên, đóng d u.ạ ấ
3. Tr ng h p h gia đình có thay ườ ợ ộ đi ổv thành viên ềthì g i các ửgi y ất liên quan v sờ ề ự
thay điổ thành viên (gi y ấch ng nh n k t hôn, gi y ch ng sinh/khai sinh, gi y chuy n ứ ậ ế ấ ứ ấ ể
h kh u, gi y khai ộ ẩ ấ tử,...) đ Ch t ch UBND ể ủ ị c p xã ấxem xét, b sung vào danh sách ổ
thành viên trong h gia ộđình trên Gi y ch ng nh n h nghèo, h c n nghèo đa c p. ấ ứ ậ ộ ộ ậ ấ
Ch t ch UBND c p xã ký tên, đóng d u vào dòng ghi tên thành viên thay ủ ị ấ ấ đi ổt i c t ạ ộ
Ghi chú trong bi uể Danh sách thành viên trong h gia đình.ộ
4. Gi y ch ng nh n h nghèo, h c n nghèo ph i ấ ứ ậ ộ ộ ậ ả đc ượ b o qu n ả ả c n ẩth n đ tránh ậ ể
h h ng, rách nát ho c b ư ỏ ặ ị m tấ. Tr ng ườ h p b h h ng, rách nát ho c b m t ợ ị ư ỏ ặ ị ấ thì Ch ủ
t ch y ban ị Ủ nhân dân c p ấxã xem xét, c p ấđi ổl i cho h gia đình trên c s danh sách, ạ ộ ơ ở
d ữli u h nghèo, h c n ệ ộ ộ ậ nghèo trên đa bàn do y ban nhân ị Ủ dân c p ấxã qu n lý và thu ả
l i Gi y ch ng nh n h nghèo, h c n nghèo ạ ấ ứ ậ ộ ộ ậ cũ đ l u h sể ư ồ ơ./.