UBND HUY N ……………………Ệ
UBND XÃ …………………………
S /UB - VXố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Độc l p – T do – H nh phậ ự ạ úc
………………, ngày ……… tháng ……. năm 20
GI Y CH NG NH N H C SINH, SINH VIÊNẤ Ứ Ậ Ọ
THU C H NGHÈOỘ Ộ
UBND xã ………………………………………………………………… xác nh n:ậ
- Anh (ch ) ………………………………………………………………………….ị
- Sinh ngày ………………… tháng ……………. năm ……………………………
- H kh u th ng trú ……………………………………………………………….ộ ẩ ườ
- Là con (em) ông (bà) ………………………………………………………………
- Gia đình ông (bà) đang thu c di n h nghèo xác đnh năm …………………….ộ ệ ộ ị
- Theo s danh sách h nghèo c a xã đang qu n lýổ ộ ủ ả
- S th t ………… trong s theo dõi năm …………. Mã s ……………. ố ứ ự ổ ố (n uế
có)
Đ ngh nhà tr ng th c hi n ch đ h c b ng và tr c p xã h i cho anhề ị ườ ự ệ ế ộ ọ ổ ợ ấ ộ
(ch ) ……………………………………………………. theo quy đnh.ị ị
TM. Y BAN NHÂN DÂN XÃỦ
CH T CHỦ Ị