M U GI Y CH NG NH N S C KHOẪ Ấ Ứ Ậ Ứ Ẻ
(Ban hành kèm theo quy t đnh s 4132/2001/QĐ-BYT ế ị ố
ngày 04 tháng 10 năm 2001 c a B Y T )ủ ộ ế
B Y T :Ộ Ế
S Y T :………………..Ở Ế
ĐN V Y T : ................ Ơ Ị Ế
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------------------
GI Y CH NG NH N S C KHOẤ Ứ Ậ Ứ Ẻ
(Đi u khi n các ph ng ti n giao thông c gi i)ề ể ươ ệ ơ ớ
nhẢ
3 x 4
H và tên: ................................................... ….. ọ
Bí danh: .............................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .......................................
C quan công tác: .............................................ơ
Quê quán: .........................................................
N i đăng ký h kh u th ng trú: ....................ơ ộ ẩ ườ
I. TI U S B N THÂNỂ Ử Ả
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...
II. KHÁM
1. Th l c:ể ự
Chi u cao: ................................. cm. Cân n ng: .................... kgề ặ
Vòng ng c trung bình: ......................................... cmự
L c bóp tay thu n: ................................................. kgự ậ
L c bóp tay không thu n: ...................................... kgự ậ
L c kéo thân: ........................................................ kgự
2. M t:ắ
Th l c: M t ph i không kính: ......................... Có kính ................................ị ự ắ ả
M t trái không kính: ........................... Có kính .................................ắ
Lo i kính: ........................................................ S : ......................................ạ ố
S c giác: ...............................................................................................ắ
B nh m t: ...................................................................................................ệ ở ắ
3. Tai mũi h ng:ọ
Tai ph i nghe nói th ng cách .................... m, nghe nói th m thì cách ..................ả ườ ầ
m
Tai ph i trái nói th ng cách ............ m, nghe nói th m thì cách ................ mả ườ ầ
B nh tai: ........................................................................................................ệ
B nh mũi: ...................................................................................................ệ
B nh h ng: .....................................................................................................ệ ọ
4. Răng - Hàm - M t:ặ
Hàm trên: ........................................................................................................
Hàm d i: ......................................................................................................ướ
5. Tâm th n kinh:ầ
Đng kinh: ............................... Tê li t .......................................................ộ ệ
Ph n x : Tay ...............................................................................ả ạ
Chân ...........................................................................
Các b nh v th n kinh: .................................................................................ệ ề ầ
Các b nh v tâm th n: ..........................................................................ệ ề ầ
6. Tu n hoàn: Đo l n 1 Đo l n 1ầ ầ ầ
M ch: Đo l n 2 Đo l n 2 ạ ầ ầ
Huy t áp t i đa: ................ đo l n 3 .............. t i thi u ............. đo l n 3.......ế ố ầ ố ể ầ
B nh tim: ................................................................................................ệ
B nh m ch máu: ..........................................................................................ệ ạ
7. V n đng:ậ ộ
Kh p: .......................................................................................................ớ
X ng c : ...................................................................................................ươ ơ
8. Các b nh khác:ệ
Hô h p: ...................................................................................................ấ
Tiêu hoá: ........................................................................................................
Ti t ni u sinh d c: ........................................................................................ế ệ ụ
B nh ngoài da hoa li u: ................................................................................ệ ễ
Các b ph n khác: ..........................................................................................ộ ậ
9. Các xét nghi m c n lâm sàng:ệ ậ
....................................................................................................
III. K T LU NẾ Ậ
(Có đ đi u ki n s c kho đ đi u khi n các ph ng ti n giao thông c gi i không ?ủ ề ệ ứ ẻ ể ề ể ươ ệ ơ ớ
đi u khi n đc lo i ph ng ti n nào ?)ề ể ượ ạ ươ ệ
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Ngày..tháng ….năm ….
Tr ng đoàn khámưở
(ký tên, đóng d u, ghi rõ h tên)ấ ọ
Ghi chú: Các bác s khám s c kho c p gi y ch ng nh n cho ng i đi u khi n cácỹ ứ ẻ ấ ấ ứ ậ ườ ề ể
ph ng ti n giao thông c gi i c n nghiên c u k "Tiêu chu n s c kho ng i đi uươ ệ ơ ớ ầ ứ ỹ ẩ ứ ẻ ườ ề
khi n các ph ng ti n giao thông c gi i" đã đc ban hành theo quy t đnh s :ể ươ ệ ơ ớ ượ ế ị ố
4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 c a B Y tủ ộ ế