Ấ Ẫ Ứ Ẻ

Ậ Ứ ố ủ ộ M U GI Y CH NG NH N S C KHO ế ị (Ban hành kèm theo quy t đ nh s  4132/2001/QĐ­BYT  ế ngày 04 tháng 10 năm 2001 c a B  Y T )

Ộ Ộ Ủ Ệ ộ ậ ự ạ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc Ế Ộ Ở Ế Ơ Ị B  Y T :  Ả Ị S  Y T  QU NG TR   Ế Đ N V  Y T : ................

GI Y CH NG NH N S C KHO ề Ậ Ứ ệ ươ Ẻ ơ ớ Ấ Ứ ể (Đi u khi n các ph ng ti n giao thông c  gi i)

ọ

ơ

nhẢ 3 x 4

ườ ẩ ơ ộ H  và tên: ...................................................    Bí danh: .......................... Ngày tháng năm sinh: ......................................................................... C  quan công tác: ............................................................................... Quê quán: ................................................................................................ N i đăng ký h  kh u th ng trú:  ...........................................................

Ể Ử Ả

I. TI U S  B N THÂN .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ........................................................................................................ II. KHÁM

1. Th  l c: ề ặ ự ậ ậ ự ự ự ể ự Chi u cao: ................................. cm.  Cân n ng: .................... kg Vòng ng c trung bình: ......................................... cm L c bóp tay thu n: ................................................. kg L c bóp tay không thu n: ...................................... kg L c kéo thân: ........................................................  kg 2. M t:ắ ả ị ự ắ ắ ạ ố

m t: ................................................................................................... Th  l c: M t ph i không kính: .........................  Có kính ................................              M t trái không kính: ...........................  Có kính ................................. Lo i kính: ........................................................ S : ...................................... ắ S c giác: ............................................................................................... ở ắ ệ B nh  3. Tai mũi h ng:ọ ườ ầ ả ả ng cách .................... m, nghe nói th m thì cách .................. m ầ ườ ng cách ............ m, nghe nói th m thì cách ................ m

ệ ệ ệ ọ Tai ph i nghe nói th Tai ph i trái nói th B nh tai: ........................................................................................................ B nh mũi: ................................................................................................... B nh h ng: ..................................................................................................... 4. Răng ­ Hàm ­ M t:ặ

ướ Hàm trên: ........................................................................................................ i: ...................................................................................................... Hàm d

ầ ệ t ....................................................... 5. Tâm th n kinh: ộ ả ạ

ệ ệ ầ ầ 6. Tu n hoàn:                                 Đo l n 1                                 Đo l n 1 ạ ầ ể ầ ố ố i đa: ................ đo l n 3 .............. t i thi u ............. đo l n 3.......

ệ ệ ạ Đ ng kinh: ............................... Tê li Ph n x :  Tay ............................................................................... Chân ........................................................................... ề ầ Các b nh v  th n kinh: ................................................................................. ề Các b nh v  tâm th n: .......................................................................... ầ ầ ầ M ch:                                      Đo l n 2                                 Đo l n 2  ầ ế Huy t áp t B nh tim: ................................................................................................ B nh m ch máu: .......................................................................................... ậ 7. V n đ ng:

ơ Kh p: ....................................................................................................... X ng c : ................................................................................................... ộ ớ ươ ệ 8. Các b nh khác: ấ

ụ ệ ễ ộ Hô h p: ................................................................................................... Tiêu hoá: ........................................................................................................ ế t ni u sinh d c: ........................................................................................ Ti ệ B nh ngoài da hoa li u: ................................................................................ Các b  ph n khác: .......................................................................................... ậ

ậ ệ 9. Các xét nghi m c n lâm sàng: ....................................................................................................

Ậ Ế III. K T LU N

ẻ ể ề ơ ớ ươ ể ệ ề ng ti n giao thông c  gi ể   i không ? đi u khi n ươ ủ ề ạ c lo i ph ệ ứ ệ ng ti n nào ?)

(Có đ  đi u ki n s c kho  đ  đi u khi n các ph ượ đ .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Ngày     tháng    năm 201… ưở Tr ng đoàn khám ọ ấ (ký tên, đóng d u, ghi rõ h  tên)

ứ ấ ậ ẻ ấ ỹ ườ ườ ươ ươ ề ề ẻ ể i đi u khi n các ph ể i đi u khi n các ph ứ ẩ ứ ế ị ượ ố ệ   ng ti n ệ   ng ti n   c ban hành theo quy t đ nh s : 4132/2001/QĐ­BYT ngày 04 tháng 10 ủ ỹ Ghi chú: Các bác s  khám s c kho  c p gi y ch ng nh n cho ng ơ ớ ầ ứ i c n nghiên c u k  "Tiêu chu n s c kho  ng giao thông c  gi ơ ớ i" đã đ giao thông c  gi ế ộ năm 2001 c a B  Y t