HTX……………………….
S :ố…../GCN-HTX
C NG HỘÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T Ộ Ủ Ệ
NAM Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y CH NG NH NẤ Ứ Ậ V N ỐGÓP
(C p l n …….)ấ ầ
Căn c Lu t H p tác xã s 23/2012/QH13 ứ ậ ợ ố đc Qu c h i n c CHXHCNượ ố ộ ướ
Vi t Nam thông qua ngày 20/11/2012 và các văn b n h ng d n thi hành Lu t H pệ ả ướ ẫ ậ ợ
tác xã năm 2012;
Căn c Đi u l HTX đc thông qua ngày ……tháng……năm……;ứ ề ệ ượ
Căn c m c v n góp c a các thành viên.ứ ứ ố ủ
H p tác xã ợ(ghi b ng ch in hoa)ằ ữ :………………………………………….
………………………………………………………………………………
Đa ch tr s chính:ị ỉ ụ ở S …ố.., đng…………ườ ……, p (khóm)……………,ấ
xã (ph ng, th tr n)………………., huy n (th xã, thành ph )…………………ườ ị ấ ệ ị ố ,
t nh B c Liêu.ỉ ạ
Số và ngày c p Gi y ch ng nh n đăng ký h p tác xã:ấ ấ ứ ậ ợ S ………….., ốngày
……tháng……năm……
CH NG NH NỨ Ậ
H và tên thành viên ọ(là cá nhân ho c đi di n h gia đìnhặ ạ ệ ộ ):................................
……………………………………………………………………Gi i tính:.........ớ.
Sinh ngày:……/ ……/ …… Dân t c:………………ộ Qu c t ch:...........................ố ị
N i đăng ký h kh uơ ộ ẩ th ng trú:ườ S …ố.., đng………ườ ……, p (khóm)……ấ….,
xã (ph ng, th tr n)………………., huy n (th xã, thành ph )ườ ị ấ ệ ị ố …………………,
t nh B c Liêuỉ ạ .
Ch ng minh nhân dân sứ ố (ho c h chi u)ặ ộ ế :..............................................................
Ngày c p:……/ấ ……/ …… N i c p:.....................................................................ơ ấ .
T ng s v nổ ố ố góp:……………….đngồ (B ng ch :……………………………........)ằ ữ
