SỞ Y TẾ………. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH…. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY KHÁM, CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH
(Áp dụng cho người có công với cách mạng theo qui định Thông tư số
17/2006/TT/BLĐTBXH-BTC-BYT)
Họ và tên:………………………, Năm sinh…………..
Hiện ở: (xã, phường, thị trấn)………………., huyện(TP)………….
Là đối tượng:…………………………
Tình trạng thương tật, bệnh tật hiện tại:……………………………………...
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………...
KẾT QUẢ KIỂM TRA, KHÁM HIỆN TẠI:
…………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………
CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Ngày…. Tháng…… năm…..
GIÁM ĐỐC