Ộ Ủ Ệ
CỘNG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
GI Y Y QUY N
Ấ Ủ
S Công ch ng: TP/CC-SCC/HĐGD.
Ề ứ …...……….... Quy n s : 03
ể ố ố
Ứ Ạ Ệ - THÀNH PH HÀ N I Ộ
Tr s : S 335, ph VĂN PHÒNG CÔNG CH NG Đ I VI T ố Kim Mã, ph ụ ở ố ườ ậ ọ ình, Hà N iộ
Ố ng Ng c Khánh, qu n Ba Đ Tel: 04. 3747 8888 Fax: 04. 3747 3966
C NG H Ộ Ộ Ủ Ệ
ÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do -H nh phúc ộ ậ ự ạ
GI Y U QUY N Ỷ
Ấ
Ề
i tr s Văn ph ạ ụ ở
òng Công ch ngứ ng Ng c Khánh, qu n Ba ệ ố ậ ọ ố Kim Mã, ph ườ
Hôm nay, ngày ...... tháng ........ năm 2010, t Đ i Vi t - TP Hà N i, s 335, ph ộ ạ Đình, thành ph Hà N i. ộ ố
ng trú t đăng ký h kh u th ộ ố ẩ ườ ấ
Tôi là: .................................., sinh năm: ..........., CMND s : ............. do Công an .................. c p ngày ............., ạ i: S ....................... ố
Tôi l p Gi y u quy n này v i n i dung nh sau: ấ ỷ ớ ộ ư ề ậ
1. Tôi là ............. ... là ch s h u ............................... theo các gi y t sau: ủ ở ữ ấ ờ
- - .... ....
ỷ ằ ấ ề
ch ghi .......................... (ng d ườ i có tên và ) đây ỉ i ướ
c ............................................................................................
2. B ng Gi y này, tôi u quy n cho ông/bà đ a ị đ ượ - ... - ...
.........................., đăng ký h kh u th ấ ẩ ộ
Ông/Bà ....................................... sinh năm: ………..., CMND số : ................... do Công an ……………… c p ngày ườ ng trú t i: S ............................., thành ph Hà N i. ạ ố ố ộ
: ..................(...............) tháng k tể ừ ngày ký Gi yấ ề ờ ạ ủ
c pháp lu t v các n i dung ệ ậ ề ộ
ị ề ề ỷ
ề ỷ ã hiểu rõ nội dung và ký d iướ
3. Th i h n y quy n là này . Tôi cam đoan ch u hoàn toàn trách nhi m tr ướ c tôi u quy n ghi trong Gi y u quy n này. đ ấ ỷ ượ i nguyên văn Gi y u quy n này, đ Tôi đã đ c l ấ ọ ạ đây đ làm b ng ch ng. ằ ể ứ
NG
I Y QUY N
ƯỜ Ủ
Ề
L I CH NG C A CÔNG CH NG VIÊN
Ờ
Ứ
Ư
Ủ
i tr s Văn ph òng Công ch ng Đ i Vi ứ ệ ạ
ng Ng c Khánh, qu n Ba Đ ạ ụ ở ườ ố Kim Mã, ph ậ ọ
òng Công ch ng Đ i Vi ệ t - ứ ứ ạ
i đây Hôm nay, ngày...... tháng ..... năm 2010 (Ngày ...................................., năm hai t - TP Hà nghìn không trăm m i),ườ t N i: S 335, ph ình, thành ph Hàố ố ộ N i.ộ Tôi, Bùi Văn Dòn - Công ch ng viên Văn ph TP Hà Nội ký tên d ướ
CÔNG CH NG:Ứ
....................... có tên và đ a ch nh ị ỉ ư ấ ề ượ ậ c l p b i ông/bà ở
nguy n l p Gi y u quy n này và cam đoan ch u trách ị ấ ệ ậ ề ự ề ỷ
ớ ạ ức xã h i; ộ
i y quy n đ năng l c hành vi ườ ủ ề ờ ề ủ ự
ã hiểu rõ toàn bộ
ã ký vào Gi y u quy n này tr - Gi y u quy n này đ ỷ đã ghi trên; ở i y quy n t - Ng ườ ủ nhi m v n i dung; ề ộ ệ - N i dung u quy n phù h p v i pháp lu t và đ o đ ậ ợ ề ỷ ộ - Vào th i đi m l p Gi y y quy n này, ng ấ ủ ể ậ dân s phù h p theo quy đ nh c a pháp lu t; ợ ậ ủ ị ự i toàn văn, ng đ c l - Sau khi t ự ọ ạ n i dung và đ ấ ộ ườ ủ ề ỷ i y quy n công nh n đ ậ ề c s có m t c a tôi. ặ ủ ướ ự
, ……trang ( ờ
trong đó có 01 trang bìa và 01 òng Công i Văn ph ả ư ạ
t - TP Hà N i 01 b n. Gi y y quy n này g m ….t ề ấ ủ trang l ứ ), đ ờ ch ng Đ i Vi ứ ồ c l p thành 03 b n chính. L u t ượ ậ ộ i ch ng ệ ạ ả
S Công ch ng: ứ ….....…………… Quy n s : 03 ố ố ể
3
CÔNG CH NG VIÊN TP/CC-SCC/HĐGD. Ứ
