
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ỦY QUYỀN
(V/v: Ủy quyền nhận tiền tại ngân hàng)
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm ......, tại .................................................., chúng tôi
gồm có:
I. BÊN ỦY QUYỀN (BÊN A)
Họ và tên: ........................................................................................................
Ngày sinh: .......................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: .................................. Cấp ngày: ............... Nơi cấp: ...............
Địa chỉ thường trú: .............................................................................................
Số điện thoại: ...................................................................................................
II. BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (BÊN B)
Họ và tên: ........................................................................................................
Ngày sinh: .......................................................................................................
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: .................................. Cấp ngày: ............... Nơi cấp: ...............
Địa chỉ thường trú: .............................................................................................
Số điện thoại: ...................................................................................................
III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN
Bên A ủy quyền cho Bên B thay mặt Bên A đến ngân hàng nhận tiền với nội dung sau:
• Tên ngân hàng: ...............................................................................................
• Chi nhánh/Phòng giao dịch: .............................................................................

• Số tài khoản: .................................................................................................
• Số tiền nhận: .................................................................................................
• Nội dung nhận tiền (nếu có): ...........................................................................
IV. THỜI HẠN ỦY QUYỀN
Giấy ủy quyền này có hiệu lực kể từ ngày ...... tháng ...... năm ...... đến hết ngày ...... tháng
...... năm ......
V. CAM KẾT
Hai bên cam kết các thông tin nêu trên là đúng sự thật, việc ủy quyền hoàn toàn tự nguyện
và chịu trách nhiệm trước pháp luật.
BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)
BÊN ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN
(Ký tên, đóng dấu)

