CÔNG HOA XA HÔI CHU NGHIA VIÊT NAM
(Socialist Republic of Vietnam)
Đôc lâp – T do – Hanh phuc ư
(Independence – Freedom – Happiness)
(Form No.)
BM.08.10
Ngày 15/05/2004
GIÂY XAC NHÂN HANH KIÊM
(CHARACTER REFERENCE FORM)
Kinh g i: ơ Công an Ph ng ( Xa )ươ (Ward/Commune’s Police) : ...............................................
( Respectfully to): Quân ( Huyên) (District): ...........................................................................................
Tôi đ ng tên d i đây la ư ươ (My name’s): .......................................................................................................
Ngay, thang, năm sinh (Date of Birth): .........................................................................................................
N i sinh ơ(Place of Birth):..............................................................................................................................
Quê quan (Native Country): ..................................................Dân tôc (Race): .............................................
N i th ng tru / Tam tru ơ ươ (Permanent/Temporary Place of Residence): .....................................................
Sô CMND / Hô chiêu (ID Card No./Passport No.): ....................................................................................
Câp ngay (Date of Issue): ......................................... Tai (At): .....................................................................
Ban thân tôi châp hanh tôt phap luât cua nha n c va cac quy đinh tai đia ph ng ươ ươ (I have implemented
very well the law of state and other local regulations)
Nay tôi lam đ n nay xin cac câp co thâm quyên xac nhân đê tôi đ c bô tuc hô s xin viêc tai Công ty ơ ươ ơ .....
(Therefore, I wish to be confirmed my character reference to supplement the application profile in .........)
Ngay . . . thang . . . năm 200. .
(Date:………………………..200….
Xac nhân cua đia ph ng ươ Kinh đ n ơ
(Confirmation of local authority) (Yours Sincerely)
