Mẫu Hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề Dược chuẩn nhất

H S Đ NGH C PỒ Ơ Ề Ị Ấ

CH NG CH HÀNH NGH D C Ứ Ỉ Ề ƯỢ

( Th c hi n theo h ng d n t i thông t s 02/2007/TT-BYT c a B y t )ự ệ ướ ẫ ạ ư ố ủ ộ ế

H và tên : ọ........................................................Sinh năm :..............................................................

S ch ng minh nhân dân :ố ứ ...............................................................................................................

Trình đ chuyên môn ộ.......................................................................................................................

Đa ch th ng trú ị ỉ ườ :...........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Đa ch liên h :ị ỉ ệ ................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Đi n tho i : ệ ạ .......................................................................................................................................

H S G M :Ồ Ơ Ồ

1. Đn đ ngh c p ch ng ch hành ngh d c. (n u là CBCC nhà n c ph i có ý ki nơ ề ị ấ ứ ỉ ề ượ ế ướ ả ế

cho phép hành ngh ngoài gi c a th tr ng c quan đang công tác)ề ờ ủ ủ ưở ơ

2. B n sao h p pháp: B ng t t nghi p ho c gi y ch ng nh n trình đ chuyên môn ; gi yả ợ ằ ố ệ ặ ấ ứ ậ ộ ấ

ch ng minh nhân dân.ứ

3. S y u lý l ch.ơ ế ị

4. Gi y khám s c kh e (ngày khám không 6 tháng so v i ngày n p h s ).ấ ứ ỏ ớ ộ ồ ơ

5. Gi y ch ng nh n th i gian th c hành.ấ ứ ậ ờ ự

6. Gi y xác nh n không hành ngh t i n i đăng ký h kh u th ng trú (n u h kh uấ ậ ề ạ ơ ộ ẩ ườ ế ộ ẩ

ngoài t nh)ỉ

7. B n cam k t th c hi n quy đnh c a các văn b n quy ph m pháp lu t v d c có liênả ế ự ệ ị ủ ả ạ ậ ề ượ

quan.

8. Hai nh 4x6 cm. (Ghi rõ H Tên, Năm sinh phía sau hình)ả ọ

------------------------------------------

C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p - T do - H nh phúc.ộ ậ ự ạ

----------------------------------

ĐN Đ NGH C P CH NG CH HÀNH NGH D CƠ Ề Ị Ấ Ứ Ỉ Ề ƯỢ

Kính g iử : S Y T LÂM ĐNGỞ Ế Ồ .

Tôi tên là : ................................................... sinh năm :.......................................................

Đa ch th ng trú: ị ỉ ườ ..............................................................................................................

.................................................................................................................................................

C quan đang công tác : ơ.....................................................................................................

Đa ch liên h : ị ỉ ệ ....................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Đi n th ai : ệ ọ ..........................................................................................................................

Trình đ chuyên môn ộ..........................................................................................................

Sau khi nghiên c u lu t B o v s c kh e nhân dân, Lu t d c và các văn b n c aứ ậ ả ệ ứ ỏ ậ ượ ả ủ

nhà

n c v hành ngh d c .ướ ề ề ượ

Tôi làm h s xin đc c p ch ng ch hành ngh d c.ồ ơ ượ ấ ứ ỉ ề ượ

Lo i hình kinh doanh (Ghi c th các lo i hình kinh doanh mà cá nhân đăng ký) :ạ ụ ể ạ

.............................................................................................................................................................

Tôi xin g i kèm theo đn này các tài li u liên quan theo quy đnh : ử ơ ệ ị

1. B n sao h p pháp: B ng t t nghi p ho c gi y ch ng nh n trình đ chuyên môn .ả ợ ằ ố ệ ặ ấ ứ ậ ộ

2. S y u lý l ch.ơ ế ị

3. Gi y ch ng nh n th i gian th c hành ấ ứ ậ ờ ự

4. Gi y khám s c kh e.ấ ứ ỏ

5.B n sao h p pháp ch ng minh nhân dân ả ợ ứ

6. B n cam k t th c hi n quy đnh c a các văn b n quy ph m pháp lu t v d cả ế ự ệ ị ủ ả ạ ậ ề ượ

có liên quan.

7. Hai nh 4x6 cm. ả

Ý KI N C A C QUAN ĐANG CÔNG TÁCẾ Ủ Ơ ………. , ngày tháng năm

200…..

Ngöôøi laøm ñôn.

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ

-------------------oOo-------------------

S Y U LÝ L CHƠ Ế Ị

PH N I : L CH S C A B N THÂNẦ Ị Ử Ủ Ả .

1. H và tên :ọ.............................................................Nam, n : ữ........................................................

2. Ngày tháng năm sinh :.....................................................................................................................

3.Th ng trú s nhà:ườ ố ...................; đng (thôn, xóm ):ườ ............................ Ph ng(Xã):ườ .............

Qu n(Huy n):ậ ệ ..............................T nh (thành ph ):ỉ ố ........................................................................

4. Dân t c:ộ.................................................................Tôn giáo : ........................................................

5. Trình đ văn hóa :ộ...................Ngo i ng :ạ ữ ....................Chuyên môn :....................................

6. Tham gia t ch c h i ngh nghi p:ổ ứ ộ ề ệ ............................... ;t ngày:ừ............................................

T i : ạ.....................................................................................................................................................

7.Qúa trình B n thân ( Tóm t t t lúc 12 tu i đn nay : Làm gì ? đâu ? quá trình côngả ắ ừ ổ ế ở

tác? )

................................................................................................................................................................

PH N II : QUAN H GIA ĐÌNHẦ Ệ

8.H tên cha : ọ....................................................Năm sinh: ....................................................

Ngh nghi p : ề ệ ......................................................................................................................

Ch hi n nay: ỗ ở ệ ....................................................................................................................

9.H tên M :ọ ẹ ......................................................Năm sinh:....................................................

Ngh nghi p :ề ệ .........................................................................................................................

10.H tên V ho c Ch ng :ọ ợ ặ ồ ................................Năm sinh.....................................................

Ngh nghi p ề ệ ........................................................................................................................

Ch hi n nay :ỗ ở ệ ....................................................................................................................

11.H và tên các con ( tu i; làm gì ; đâu ) :ọ ổ ở

................................................................................................................................................

12.H và tên anh, ch ,em ru t ( tu i; làm gì ; đâu ) :ọ ị ộ ổ ở

............................................................................................................................................................................

… ………ngày .tháng …năm…

NG I KHAI LÝ L CHƯỜ Ị

(Ký tên )

H và tên………………………………..ọ

NH N XÉT VÀ CH NG NH N C A Ậ Ứ Ậ Ủ

CHÍNH QUY N ĐA PH NG (C QUAN ĐANG CÔNG TÁC)Ề Ị ƯƠ Ơ

............................................................................................................................................................................

………..ngày… ..tháng… ..năm…… …...