ẫ

̀

́ư

́ M u sô 16/TNĐB Ban hanh theo Thông t

sô 63/2020/TT­BCA

Ngày 19/6/2020

Ủ

Ộ

ố

................................................. (1)    ................................................. (2) S :………………..

ộ ậ

ạ

V/v(3)…………………………………

Ệ   Ộ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ….…, ngày……tháng……năm………

Ế

Ấ Ồ Ơ Ệ Ả Ể PHI U CUNG C P H  S CHO DOANH NGHI P B O HI M

ử Kính g i: ……………………………………………(4)

ủ ứ ị ị ủ

Căn c  vào Ngh  đ nh s  103/2008/NĐ­CP ngày 16/9/2008 c a Chính Ph ự ủ ơ ớ ủ ể ắ ố ề ả v  b o hi m b t bu c trách nhi m dân s  c a ch  xe c  gi i.

ệ ớ ộ ị ủ ề ấ ệ ố Theo đ  ngh  c a gi y gi i thi u/công văn s  ………….. ngày…./…/…… (4)

ủ c a ......…………………………………………………………………………… ề ệ (3) ………………………………………………………………................... v  vi c  …………………………………………………………………..………………….

ấ ả

ờ ồ ả ữ

t ệ

(2)…………………………. đã cung c p b n phô tô (có đóng d u sao y b n ả   ấ ạ ế ụ   chính) nh ng tài li u liên quan đ n v  tai n n giao thông x y ra h i……..gi ….. i:ạ phút, ngày…./…./……. …………………………………..................................... …………………………………………………………………………..... bao g m:ồ ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ị(4)...……………………………… nghiên c u đ  gi ề   i quy t quy n

ể ả ứ ế ề Đ  ngh

ị

Ơ Ị(5) Ạ LÃNH Đ O Đ N V ấ ọ (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u)

ợ i cho khách hàng theo quy đ nh./. l ậ ơ N i nh n: ư ­ Nh  trên; ­ … (6); ­ L u: …ư

ủ ả

ự ế

ơ ơ

ế

ệ ả ị ượ

ề ệ

ả

ơ

ế ụ

c giao nhi m v  đi u tra, gi

ệ ạ i quy t v  tai n n ký công văn;

ị ụ ề t;

ể ế ồ ơ ề

ư ơ

ị ư

ả

ế ụ

ồ ơ

ư

ế

ạ

ấ

ặ

ấ

i quy t v  tai n n cũng l u 01 phi u cung c p h  s  kèm Công văn ho c gi y gi

ớ   i

(1): Tên c  quan ch  qu n tr c ti p; (2): Tên c  quan ban hành công văn; ộ (3): Trích y u n i dung công văn; ể (4): Tên doanh nghi p B o hi m đ  ngh  trích sao tài li u; ạ (5): Lãnh đ o đ n v  đ ể ử (6): Có th  g i cho các bên liên quan đ  bi Chú ý: Văn th  đ n v  l u và trong h  s  đi u tra gi thi u;ệ