M u sô 16/TNĐBẫ
Ban hanh theo Thông t sô 63/2020/TT-BCA ư
Ngày 19/6/2020
................................................. (1)
................................................. (2)
S :………………..ố
V/v(3)…………………………………
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
….…, ngày……tháng……năm………
PHI U CUNG C P H SẾ Ấ Ồ Ơ
CHO DOANH NGHI P B O HI MỆ Ả Ể
Kính g i: ……………………………………………(4)ử
Căn c vào Ngh đnh s 103/2008/NĐ-CP ngày 16/9/2008 c a Chính Phứ ị ị ố ủ ủ
v b o hi m b t bu c trách nhi m dân s c a ch xe c gi i.ề ả ể ắ ộ ệ ự ủ ủ ơ ớ
Theo đ ngh c a gi y gi i thi u/công văn s ………….. ngày…./…/……ề ị ủ ấ ớ ệ ố
c a ......……………………………………………………………………………ủ(4)
v vi c ề ệ (3) ………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………..………………….
(2)…………………………. đã cung c p b n phô tô (có đóng d u sao y b nấ ả ấ ả
chính) nh ng tài li u liên quan đn v tai n n giao thông x y ra h i……..gi …..ữ ệ ế ụ ạ ả ồ ờ
phút, ngày…./…./……. t i:ạ
………………………………….....................................
…………………………………………………………………………..... bao g m:ồ
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Đ nghề ị(4)...……………………………… nghiên c u đ gi i quy t quy nứ ể ả ế ề
l i cho khách hàng theo quy đnh./.ợ ị
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- … (6);
- L u: …ư
LÃNH ĐO ĐN VẠ Ơ Ị(5)
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
(1): Tên c quan ch qu n tr c ti p;ơ ủ ả ự ế
(2): Tên c quan ban hành công văn;ơ
(3): Trích y u n i dung công văn;ế ộ
(4): Tên doanh nghi p B o hi m đ ngh trích sao tài li u;ệ ả ể ề ị ệ
(5): Lãnh đo đn v đc giao nhi m v đi u tra, gi i quy t v tai n n ký công văn;ạ ơ ị ượ ệ ụ ề ả ế ụ ạ
(6): Có th g i cho các bên liên quan đ bi t;ể ử ể ế
Chú ý: Văn th đn v l u và trong h s đi u tra gi i quy t v tai n n cũng l u 01 phi u cung c p h s kèm Công văn ho c gi y gi iư ơ ị ư ồ ơ ề ả ế ụ ạ ư ế ấ ồ ơ ặ ấ ớ
thi u;ệ