M u s 05/ĐKẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------------
PHI U L Y Ý KI N C A KHU DÂN CẾ Ấ Ế Ủ Ư
V ngu n g c và th i đi m s d ng đtề ồ ố ờ ể ử ụ ấ
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ... khu dân cư
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………
(ghi tên thôn, làng, p, b n, buôn, phum, sóc, t dân ph ; tên xã, ph ng, ấ ả ổ ố ườ
th tr n; tên qu n, huy n, th xã, ị ấ ậ ệ ị thành phố thu c t nh) ộ ỉ đã h p đ xác đnh ọ ể ị
ngu n g c và th i đi m s d ng đt đi v i th a đt s ... t b n đ s ồ ố ờ ể ử ụ ấ ố ớ ử ấ ố ờ ả ồ ố
….. t i đa chạ ị ỉ ……………………………… (ghi tên đa danh n i có ị ơ đtấ)
c a ………………………………………… ủ(ghi tên và đa ch c a ng i ị ỉ ủ ườ
s d ng đt c n xác đnh).ử ụ ấ ầ ị
Thành ph n cu c h p g m có:ầ ộ ọ ồ
1. Ch trì cu c h p: Ông (Bà). ………………....Tr ng (ho c Phó) thôn, ủ ộ ọ ưở ặ
làng, p, b n, buôn, phum, sóc, t dân ph ;ấ ả ổ ố
2. Ông (Bà) …………………………… Đi di n y ban nhân dân xã, ạ ệ Ủ
ph ng, th tr n;ườ ị ấ
3. Ông (Bà)
………………………………………………………………………………
…………….;
và ………………………………… ng i (có tên d i đây) đã t ng c trú ườ ướ ừ ư
cùng th i đi m b t đu s d ng đt vào m c đích hi n nay c a th a đt ờ ể ắ ầ ử ụ ấ ụ ệ ủ ử ấ
nói trên.
Cu c h p đã th ng nh t xác đnh:ộ ọ ố ấ ị
1. Ngu n g c s d ng th a đt: ồ ố ử ụ ử ấ
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………….
(ghi c th : t khai phá, bao chi m ho c nh n chuy n nh ng, nh n ụ ể ự ế ặ ậ ể ượ ậ
th a k , đc t ng cho, ... t ng i s d ng đt nào, vào th i gian nào)ừ ế ượ ặ ừ ườ ử ụ ấ ờ
2. Th i đi m b t đu s d ng vào m c đích đăng ký, đ ngh c p Gi y ờ ể ắ ầ ử ụ ụ ề ị ấ ấ
ch ng nh n t ngày ... tháng .... năm …...ứ ậ ừ
3. Tình tr ng tranh ch p đt đai: ạ ấ ấ
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………….
(ghi rõ không tranh ch p hay đang tranh ch p s d ng đt v i ng i s ấ ấ ử ụ ấ ớ ườ ử
d ng đt nào)ụ ấ
Nh ng ng i tham gia cu c h p cùng th ng nh t ký tên d i đây:ữ ườ ộ ọ ố ấ ướ
STT H và tênọĐa ch th ng trúị ỉ ườ Ký tên
1
2
3
…
Ngày ……. tháng …… năm ……
Xác nh n c a UBND xã, ph ng,ậ ủ ườ
th tr nị ấ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
Ch trì cu c h pủ ộ ọ
(Ký, ghi rõ h tên và ch c danhọ ứ
c a ng iủ ườ ch trì cu c h p)ủ ộ ọ