KH 02 -2
………………………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: …….. ………, ngày ….tháng….năm 20…
PHIẾU YÊU CẦU
CUNG CẤP DỊCH VỤ
Họ và tên: .................................................................... Sinh ngày ...../....../...........
CMTND/ hộ chiếu số: ............................ cấp ngày: ....../....../........ tại: .................
Địa chỉ thường trú: .................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ......................................................................................................
Điện thoại: ............................................. Email: ..................................................
Yêu cầu thực hiện dịch vụ pháp lý theo các nội dung sau:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Người yêu cầu
(ký, ghi rõ họ tên)
1