S CHI TI T LAO Đ NG, QU L NG ĐÓNG BHXH, BHYT, BHTNỔ Ế Ộ Ỹ ƯƠ
tháng……………..năm…………..
Di n gi iễ ả
SốLao đ ngộTrong kỳ
Tăng Gi mảTăng Gi mảLao đ ngộ
1 2 3 4 5 6 7 8
Mang sang: - BHYT
- BHTN
- BHXH
Tháng …..
- BHYT
- BHTN
- BHXH
Đ/c (n u có)ế
C ng tháng - BHYTộ
- BHTN
- BHXH
C ng quý - BHYTộ
- BHTN
- BHXH
C ng năm - BHYTộ
- BHTN
- BHXH
Ch ng ứ
từ
Lao
đ ng, ộ
qu ỹ
l ngươ
Ngày
tháng
Qu ỹ
l ngươ
B o hi m xã h i ...............ả ể ộ
B o hi m xã h i ………...ả ể ộ
S : ………….ố
Cán b thuộ
(ký ghi rõ h tênọ)Ph trách thuụ
(ký và đóng d u)ấ
Tên đ n v ………………………………………….Mã s …………………….ơ ị ố
Đ a ch …………………………………………………………………………...ị ỉ
S CHI TI T LAO Đ NG, QU L NG ĐÓNG BHXH, BHYT, BHTNỔ Ế Ộ Ỹ ƯƠ
S ph i thuố ả
Trong kỳ
Qu l ngỹ ươ Tăng Gi mả
9 10 11 12 13
S đi u ố ề
ch nhỉ
M u s : 04a-TBHẫ ố
(Ban hành kèm theo CV s 1615/BHXH-CSXH ngày ố
02/6/2009 c a BHXH VN)ủ
Ph trách thuụ
(ký và đóng d u)ấ
Ngày.....tháng......năm..........
Giám đ c BHXHố
(ký và đóng d u)ấ
Tên đ n v ………………………………………….Mã s …………………….ơ ị ố
Đ a ch …………………………………………………………………………...ị ỉ