TÊN CQ, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN
BẢO HIỂM XÃ HỘI ….… Mẫu số C19a-HSB
DANH SÁCH TẠM ỨNG HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐIỀU TRA LẠI CÁC VỤ TAI NẠN LAO
ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Ngày…………tháng ………năm ……………
Số………………………
STT Tên cơ quan đề nghị
tạm ứng
Thông tin về người lao động bị
tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp Số tiền
tạm ứng
(đồng)
Thông tin về
tài khoản
của cơ quan
Ghi
chú
Họ và tên Mã số
BHXH
Số CCCD
A B C D E 1 F H
ITai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp bắt buộc
1
Tạm ứng hỗ trợ kinh phí
điều tra lại các vụ tai nạn
lao động
2
Tạm ứng hỗ trợ kinh phí
điều tra lại các trường
hợp mắc bệnh nghề
nghiệp
II Tai nạn lao động tự
nguyện
TỔNG CỘNG
Tổng số tiền:: ……………………………………………………..……đồng
(Viết bằng chữ:………………………………………………………….)
CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày ….tháng….. năm ....
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU C19a-HSB
1. Mục đích
danh sách để quan BHXH tạm ứng hỗ trợ kinh phí điều tra lại các
vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho các quan thẩm quyền khi đề
nghị
2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi
Danh sách này Phòng Chế độ BHXH tỉnh lập trên kế hoạch, dự toán kinh
phí điều tra lại các vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp do quan thẩm
quyền chuyển đến. Phòng Chế độ BHXH thực hiện lập danh sách, số chuyển
cho Phòng KHTC làm căn cứ chi trả.
- Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên BHXH tỉnh
- Phần đầu: Ghi rõ đợt, tháng, năm chi trả.
- Cột A và B: Ghi số thứ tự và tên cơ quan đề nghị tạm ứng.
- Cột C, D E: Ghi thông tin về họ tên, số BHXH CCCD của
người lao động bị TNLĐ/BNN
- Cột 1: Ghi số tiền hỗ trợ tạm ứng tương ứng với một vụ TNLĐ/BNN.
- Cột F: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng của cơ quan đề nghị hỗ trợ.
- Cột H: Ghi các nội dung khác cần lưu ý.
Dòng tổng cộng: ghi tổng cộng số tiền hỗ trợ chi trả bằng số và bằng chữ.
Danh sách tạm ứng hỗ trợ kinh phí điều tra lại các vụ tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp phải có đầy đủ chữ ký số theo quy định.
TÊN CQ, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN
BẢO HIỂM XÃ HỘI … Mẫu số C19b-HSB
DANH SÁCH QUYẾT TOÁN HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐIỀU TRA LẠI CÁC VỤ
TAI NẠN LAO ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Ngày…………. tháng ………năm ……………
Số…...............
STT Tên cơ quan
Thông tin về người lao động
bị
tai nạn lao động/bệnh nghề
nghiệp
Số
tiền
đã
tạm
ứng
(đồng)
Số tiền
còn
phải
thanh
toán
(đồng)
Số tiền
quyết
toán
(đồng)
Thông
tin về tài
khoản
của cơ
quan
Ghi
chú
Họ và
tên
Mã số
BHXH Số CCCD
A B C D E 1 2 3=2+1 F G
ITai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp bắt buộc
1Hỗ trợ kinh phí điều tra
lại các vụ tai nạn lao
động
2Hỗ trợ kinh phí điều tra
lại các trường hợp mắc
bệnh nghề nghiệp
II Tai nạn lao động tự
nguyện
TỔNG CỘNG
Tổng số tiền:: ……………………………………………………..……đồng
(Viết bằng chữ:………………………………………………………….)
CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày ….tháng….. năm ....
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU C19b-HSB
1. Mục đích
danh sách để quan BHXH hạch toán số phải chi trả hỗ trợ kinh phí
điều tra lại các vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp quyết toán hỗ trợ kinh
phí điều tra lại các vụ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp với quan thẩm
quyền.
2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi
Căn cứ trên cơ sở chứng từ thể hiện kinh phí điều tra lại các vụ tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp do cơ quan có thẩm quyền chuyển đến để lập danh sách.
Danh sách này do BHXH tỉnh lập (Phòng chế độ BHXH tỉnh lập danh sách
chuyển Phòng KHTC làm căn cứ quyết toán).
- Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên BHXH tỉnh
- Phần đầu: Ghi rõ đợt, tháng, năm chi trả.
- Cột A và B: Ghi số thứ tự và tên cơ quan đề nghị tạm ứng.
- Cột C, D E: Ghi thông tin về họ tên, số BHXH CCCD của
người lao động bị TNLĐ/BNN
- Cột 1: Ghi số tiền đã chi trả hỗ trợ tạm ứng điều tra lại tương ứng với
một vụ TNLĐ/BNN.
- Cột 2: Ghi số tiền còn phải thanh toán trên tổng số tiền hỗ trợ sau khi trừ
đi số tiền tại cột 1 tương ứng với một vụ TNLĐ/BNN.
- Cột 3: Ghi số tiền quyết toán điều tra lại tương ứng với một vụ
TNLĐ/BNN
- Cột F: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng của cơ quan đề nghị hỗ trợ.
- Cột H: Ghi các nội dung khác cần lưu ý.
Dòng tổng cộng: ghi tổng cộng số tiền hỗ trợ chi trả bằng số và bằng chữ.
Danh sách quyết toán hỗ trợ kinh phí điều tra lại các vụ tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp phải có đầy đủ chữ ký số theo quy định.