CÔNG HOA XA HÔI CHU NGHIA VIÊT NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ M u sô 01/TNĐBẫ
Ban hanh theo Thông t Sô 63/2020/TT-BCA ư
ngày 19/6/2020
(1) ………….……………………..………….
(2) ............................................................
1(1) Tên c quan c p trên tr c tiêp;ơ ấ ư
2(2) Tên c quan thu ly.ơ
SÔ THEO DÕI V TAI NAN GIAO THÔNG Ụ
QUYÊN SÔ :……………………………..........
T ngay ư……..…… / ….…….. /
………………..
Đên ngay ….……. / ….…… / …………...……..
Sô đăng ky : ……………………………….…….
Sô l u tr ư ư: ………………………………...
…….
SỐ
TH
Ứ
TỰ
NGÀY
GIỜ
NHẬ
N TIN
BÁO
HỌ
TÊN,
ĐAỊ
CH ,Ỉ
SĐT
C AỦ
NGƯỜ
I BÁO
TIN
N I DUNG TIN BÁO,Ộ
DI N BI N V TNGTỄ Ế Ụ
H U QU THI T H IẬ Ả Ệ Ạ Ý
KI NẾ
C AỦ
LÃNH
ĐOẠ
XỬ
LÝ
TIN
BÁO
NGUYÊN
NHÂN,
K TẾ
QUẢ
Đi UỀ
TRA
HÌNH
TH CỨ
GI IẢ
QUY TẾ
S NG IỐ ƯỜ S PH NG TI NỐ ƯƠ Ệ cƯớ
tính
thành
ti nề
ChêtBi
th nươ
g
Đầ
u
má
y
Toa
xe
Ô
t
ô
Mô
tô
PT
Khác