M u sô 14/TNĐBẫ
Ban hanh theo Thông t sô 63/2020/TT-BCA ư
Ngày 19/6/2020
..................................................(1)
..................................................(2)
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…….…, ngày……tháng……năm………
THÔNG BÁO K T QU ĐI U TRA, XÁC MINH, GI I QUY TẾ Ả Ề Ả Ế
V TAI N N GIAO THÔNG Ụ Ạ
Tôi…………………………………….....c p b c, ch cấ ậ ứ
v ..................................................ụ
Đn v công tác…………………………………………………………………..................ơ ị
……………………………………………………………………………………………...
Căn c công tác KNHT, xác minh l i khai và các tài li u ch ng c thu th pứ ờ ệ ứ ứ ậ
đc đi v i v TNGT x y ra h i … gi … ngày … tháng … năm …. t iượ ố ớ ụ ả ồ ờ ạ (3)
…………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Thông báo k t qu đi u tra, xác minh, gi i quy t v TNGT nh sau:ế ả ề ả ế ụ ư
1. Di n bi n v tai n n giao thông:ễ ế ụ ạ
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
2. H u qu thi t h i: (v ng i, v tài s n)ậ ả ệ ạ ề ườ ề ả
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
(1) Tên c quan c p trên; (2) Tên c quan thu ly vu tai nan giao thông; ơ ấ ơ (3) Đa điêm x y ra tai n n: Km (sô nha), ị ả ạ
đng (phô); khu gian, ga; p, xa (ph ng, th tr n), huyên (quân, thi xa, TP thu c tinh), t nh (TP tr c thu c Trung ươ ấ ươ ị ấ ộ ỉ ự ộ
ng)ươ
3. Nguyên nhân c a v tai n n giao thông: ủ ụ ạ
……………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
…………………………………...............
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
4. L i c a các bên có liên quan v tai nan giao thông: ỗ ủ ụ
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
5. Hình th c x lý, gi i quy t v tai nan giao thông (xét tính ch t v TNGT):ứ ử ả ế ụ ấ ụ
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
LÃNH ĐO ĐN VẠ Ơ Ị
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ