C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---oOo---
THÔNG BÁO TAI N N VÀ YÊU C U B I TH NGẠ Ầ Ồ ƯỜ
1. Ngày gi thông báo tai n n: ………………………………………………….ờ ạ
2. N i dung thông báo: ………………………………………………………….ộ
Tên ch xe: ............................................Đi n tho i:......................…......ủ ệ ạ
Đa ch liên h :.........................................................................................ị ỉ ệ
H tên lái xe: ........................Gi y phép lái xe s : ..................H ng:.........ọ ấ ố ạ
Đa ch liên h :.................................. Đi n tho i: ...........….................ị ỉ ệ ệ ạ
Bi n s xe gây tai n n:..............................................................…Tr ng t i/sể ố ạ ọ ả ố
ch ng i (t n/ch ): .................................................................ỗ ồ ấ ỗ
Gi y ch ng nh n b o hi m s :.........................................ấ ứ ậ ả ể ố
Có hi u l c t ....../......./........đn…../....../........ệ ự ừ ế
Tên doanh nghi p b o hi m:…..............................N i c p:...................…..ệ ả ể ơ ấ
Ngày, gi , n i x y ra tai n n:.........…............................................................ờ ơ ả ạ
C quan công an gi i quy t tai n n: .............................................................ơ ả ế ạ
Di n bi n và nguyên nhân tai n n:.................................................................ễ ế ạ
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
Tình hình thi t h i v ng i:.............................…........................................ệ ạ ề ườ
.......................................................................................................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
Tình hình thi t h i v tài s n:………………………………………………ệ ạ ề ả
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
Ng i làm ch ng : ....................................................................................ườ ứ
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
.........................................................................…….......................................
Yêu c u b i th ng và đ xu t khác c a ch xe c gi i:………………….…ầ ồ ườ ề ấ ủ ủ ơ ớ
…………………………………………………………………………………
……..........................................................................
……...............................................................................................................
…….......................................
.........................................................................…….......................................
Cam đoan: Tôi xin cam đoan nh ng kê khai trên đây là đúng s th c và theoữ ự ự
s hi u bi t c a tôi. N u có gì sai, tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.ự ể ế ủ ế ị ệ
................ngày ..... tháng .....năm…...
NG I KHAIƯỜ
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
CH XEỦ
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ