Mẫu Thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường

Chia sẻ: Châu Kiệt Luân | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khi xảy ra tai nạn giao thông, để được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả tiền bồi thường, người bị thiệt hại phải nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường; trong đó bắt buộc phải có đơn thông báo về việc tai nạn và yêu cầu bồi thường. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mẫu Thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc oOo THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG 1. Ngày giờ thông báo tai nạn: …………………………………………………. 2. Nội dung thông báo: …………………………………………………………. Tên chủ xe: ............................................Điện thoại:......................…...... Địa chỉ liên hệ:......................................................................................... Họ tên lái xe: ........................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:......... Địa chỉ liên hệ:.................................. Điện thoại: ...........…................. Biển số xe gây tai nạn:..............................................................…Tr ọng t ải/s ố chỗ ngồi (tấn/chỗ): ................................................................. Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.........................................
Có hiệu lực từ....../......./........đến…../....../........ Tên doanh nghiệp bảo hiểm:…..............................Nơi cấp:...................….. Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.........…............................................................ Cơ quan công an giải quyết tai nạn: ............................................................. Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:................................................................. .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... Tình hình thiệt hại về người:.............................…........................................ ....................................................................................................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................…….......................................
Tình hình thiệt hại về tài sản:……………………………………………… .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... Người làm chứng : .................................................................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... .........................................................................……....................................... Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:………………….… ………………………………………………………………………………… …….......................................................................... ……...............................................................................................................
……....................................... .........................................................................……....................................... Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. ................ngày ..... tháng .....năm…... NGƯỜI KHAI CHỦ XE (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)