Ơ Ộ Ộ Ủ Ệ TÊN C  QUAN C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ _________                                                Đ c l p – T  do – H nh phúc

ố                  S :……./CV ……., ngày ……..tháng…….năm……

Ư Ờ Ọ TH  M I H P

ủ ưở ơ Th  tr ng c  quan (đ n v ) ơ ị .........................................................................……….

Kính g i:ử

Đ n d  cu c h p : ế ự ộ ọ ................................................................................................... (1)

ể ị Đ a đi m : .................................................................................................................

ờ Th i gian : ................................................................................................................

ủ ưở Th  tr ơ ng c  quan

(Ký tên, đóng d u)ấ

____________________________

ộ ọ ặ ấ ề ư

(1) Ghi lý do cu c h p ho c v n đ  đ a ra trong cu c h p ộ ọ