TÊN C QUANƠC NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
_________ Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S :……./CVố……., ngày ……..tháng…….năm……
TH M I H PƯ Ờ Ọ
Th tr ng c quan (đn v )ủ ưở ơ ơ ị .........................................................................……….
Kính g i:ử
Đn d cu c h p :ế ự ộ ọ ...................................................................................................(1)
Đa đi m :ị ể .................................................................................................................
Th i gian :ờ................................................................................................................
Th tr ng c quanủ ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)ấ
____________________________
(1) Ghi lý do cu c h p ho c v n đ đa ra trong cu c h pộ ọ ặ ấ ề ư ộ ọ