TÊN C QUANƠC NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
_________ Đc l p – T do – H nh phúc
S :……./CV……., ngày ……..tháng…….năm……
TH M I H PƯ
Th tr ng c quan (đn v ) ưở ơ ơ .........................................................................……….
Kính g i:
Đn d cu c h p :ế ...................................................................................................(1)
Đa đi m : .................................................................................................................
Th i gian :................................................................................................................
Th tr ng c quan ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)
____________________________
(1) Ghi lý do cu c h p ho c v n đ đa ra trong cu c h p ư