CNG HÒA XÃ HI CH NGHĨA VIT NAM Mu STP/HT-2006-GH.4
Độc lp – T do – Hnh phúc
T KHAI ĐĂNG KÝ VIC CHM DT GIÁM H
Kính gi:……………………………………………………………………………………………
H và tên người khai:............................................................................................................................
Năm sinh:..............................................................................................................................................
Nơi thường trú /tm trú:........................................................................................................................
S Giy CMND/H chiếu:....................................................................................................................
Đề ngh……………………................................đăng ký vic chm dt giám h gia:
Người giám h
:
ÔNG
H và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tc
Quc tch
Nơi thường trú/tm trú
S Giy CMND/H chiếu
Người được giám h:
H và tên:.........................................................................................Gii tính:.....................................
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................................................
Nơi sinh:................................................................................................................................................
Dân tc:................................................. Quc tch:..............................................................................
Nơi thường trú/tm trú:.........................................................................................................................
Theo Quyết định công nhn giám h s:……………………….ngày……..tháng……năm…………
ca:……………………………………………………………………………………………………
Lý do chm dt giám h:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan li khai trên đây là đúng s tht và chu trách nhim trước pháp lut v cam
đoan ca mình
Đề ngh………………………………………….. đăng ký
Làm ti…………………………..ngày……tháng……năm…….
Người đề ngh chm dt
………………….