M u t khai xin c p h chi u ph thôngẫ ờ ấ ộ ế ổ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI XIN C P H CHI U PH THÔNGỜ Ấ Ộ Ế Ổ
1. H và tên .................................................................................................................ọ
2. Nam N ữ
3. Sinh ngày.............tháng............năm............... N i sinh (t nh, TP)................................ơ ỉ
4. Gi y CMND/th CCCD s (2) Ngày c p..../..../........ N i c p..........................ấ ẻ ố ấ ơ ấ
5. Dân t c...............................6. Tôn giáo. ...................................7. S đi n ộ ố ệ
tho i...........................ạ
8. Đa ch th ng trú (ghi theo s h kh u). ............................................................ị ỉ ườ ổ ộ ẩ
9. Đa ch t m trú (ghi theo s t m trú)........................................................................................ị ỉ ạ ổ ạ
10. Ngh nghi p ........................................11. Tên và đa ch c quan (n u ề ệ ị ỉ ơ ế
có)...............................
12. Cha: h và tên ..........................................................................sinh ngày .........../............/.........ọ
M : h và tên .............................................................sinh ngày.........../............/....................ẹ ọ
V /ch ng: h và tên..................................................sinh ngày.........../............/....................ợ ồ ọ
13. H chi u PT đc c p l n g n nh t (n u có) s ................c p ngày............/............/........ộ ế ượ ấ ầ ầ ấ ế ố ấ
14. N i dung đ ngh (3) ..................................................................................................................ộ ề ị
15. Con d i 9 tu i đ ngh c p chung h chi u (n u có):ướ ổ ề ị ấ ộ ế ế
………………………………………..
H và tên (ch in hoa).. ...................................................................Nam ọ ữ N ữ
Sinh ngày.......tháng.......năm............ N i sinh (t nh, TP).....................................................ơ ỉ
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v l i khai trên.ị ệ ướ ậ ề ờ
Xác nh nậ
c a Tr ng Công an xã/ph ng/ th tr n(4)ủ ưở ườ ị ấ
Làm t i..................ngày...... tháng..... năm.............ạ
ho c Th tr ng c quan, t ch c, doanh nghi p đc y thácặ ủ ưở ơ ổ ứ ệ ượ ủ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u) ọ ứ ụ ấ
Ng i đ nghườ ề ị
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
PH N DÀNH CHO C QUAN QU N LÝ XU T NH P C NHẦ Ơ Ả Ấ Ậ Ả
...........................................................................................................................................................
.
...........................................................................................................................................................
.
...........................................................................................................................................................
.
Chú thích:
(1) Dán 01 nh vào khung, 01 nh vào m t sau t khai.ả ả ặ ờ
(2) N u CMND có 9 s thì đi n vào 9 ô đu, g ch chéo 3 ô sau.ế ố ề ầ ạ
(3) Ghi c th : Đ ngh c p h chi u l n đu; c p l i h chi u; (do m t/ h t h n/ tách c pụ ể ề ị ấ ộ ế ầ ầ ấ ạ ộ ế ấ ế ạ ấ
riêng h chi u cho con) đ ngh đi u ch nh h và tên, ngày tháng năm sinh, s gi yộ ế ề ị ề ỉ ọ ố ấ
CMND/th CCCD trong h chi u; đ ngh b sung con d i 9 tu i vào h chi u c a m /cha;ẻ ộ ế ề ị ổ ướ ổ ộ ế ủ ẹ
s a đi n i sinh trong h chi u; đ ngh khác n u có (ghi rõ lý do).ử ổ ơ ộ ế ề ị ế
(4) Tr ng Công an ph ng, xã th tr n n i th ng trú ho c t m trú xác nh n đi v i tr ngưở ườ ị ấ ơ ườ ặ ạ ậ ố ớ ườ
h p g i h s qua đng B u đi n và tr ng h p là tr em d i 14 tu i. Tr ng h p yợ ử ồ ơ ườ ư ệ ườ ợ ẻ ướ ổ ườ ợ ủ
thác cho c quan, t ch c, doanh nghi p có t cách pháp nhân n p h s thì Th tr ng cơ ổ ứ ệ ư ộ ồ ơ ủ ưở ơ
quan, t ch c, doanh nghi p đó xác nh n.ổ ứ ệ ậ
Cách khai t khai m u X01ờ ẫ
- Ng i khai thông tin ph i ch u trách nhi m v tính xác th c c a n i dung đã khai. Đi v iườ ả ị ệ ề ự ủ ộ ố ớ
tr ng h p g i h s qua đng b u đi n, tr ng h p tr em d i 14 tu i đ ngh c p hườ ợ ử ồ ơ ườ ư ệ ườ ợ ẻ ướ ổ ề ị ấ ộ
chi u ho c tr ng h p y thác cho c quan, t ch c, doanh nghi p có t cách pháp nhân n pế ặ ườ ợ ủ ơ ổ ứ ệ ư ộ
h s đ ngh c p h chi u, sau khi t khai đi n t ng i đ ngh ph i in t khai và dán nhồ ơ ề ị ấ ộ ế ờ ệ ử ườ ề ị ả ờ ả
vào t khai đ l y xác nh n vào giáp lai nh c a Công an ph ng, xã, th tr n n i th ng trúờ ể ấ ậ ả ủ ườ ị ấ ơ ườ
ho c t m trú.ặ ạ
- Đi v i tr ng h p tr c ti p n p h s , ng i đ ngh c p h chi u có th ch p nh b ngố ớ ườ ợ ự ế ộ ồ ơ ườ ề ị ấ ộ ế ể ụ ả ằ
cách liên h v i c s ch p nh đc c quan Qu n lý xu t nh p c nh cho phép.ệ ớ ơ ở ụ ả ượ ơ ả ấ ậ ả
- Tr ng h p đ ngh c p chung 02 tr em vào h chi u c a cha ho c m , sau khi nh p đyườ ợ ề ị ấ ẻ ộ ế ủ ặ ẹ ậ ầ
đ thông tin ph i in 02 t khai (m i t t ng ng v i thông tin c a 01 tr em) đ l y xácủ ả ờ ỗ ờ ươ ứ ớ ủ ẻ ể ấ
nh n c a Công an ph ng, xã, th tr n n i tr em th ng trú ho c t m trú; trong tr ng h pậ ủ ườ ị ấ ơ ẻ ườ ặ ạ ườ ợ
này, h chi u c a cha, m c p chung v i con d i 9 tu i có th i h n 05 năm.ộ ế ủ ẹ ấ ớ ướ ổ ờ ạ
- T khai cho tr em trên 14 tu i:ờ ẻ ổ T khai có đóng d u giáp lai vào nh và xác nh n c a Côngờ ấ ả ậ ủ
an ph ng, xã, th tr n n i tr em đó th ng trú ho c t m trú, CMND còn giá tr s d ng cóườ ị ấ ơ ẻ ườ ặ ạ ị ử ụ
th i h n 15 năm, không b bong tróc, ép l i, t y xóa đc đi m nh n d ng, m ch , m s ,ờ ạ ị ạ ẩ ặ ể ậ ạ ờ ữ ờ ố
thay đi h kh u th ng trú c p t nh..ổ ộ ẩ ườ ấ ỉ
- T khai cho tr em d i 14 tu i:ờ ẻ ướ ổ Riêng đi v i tr em d i 14 tu i không th c hi n kê khaiố ớ ẻ ướ ổ ự ệ
tr c tuy n, cha ho c m kê khai cho con trên m u gi y X01, n p kèm 2 nh c 3x4cm, 2 nhự ế ặ ẹ ẫ ấ ộ ả ỡ ả
gi y khai sinh b n sao (ho c 1 b n sao và 1 b n copy). Xin xác nh n c a công an ph ng xãấ ả ặ ả ả ậ ủ ườ
n i t m trú vào t khai X01. L u ý ph i đóng d u giáp lai trên nh trong t khai.ơ ạ ờ ư ả ấ ả ờ
- T khai cho tr em d i 9 tu i:ờ ẻ ướ ổ Tr em d i 9 tu i có th làm h chi u riêng nh tr ngẻ ướ ổ ể ộ ế ư ườ
h p 2. Ho c làm h chi u chung v i b ho c m .ợ ặ ộ ế ớ ố ặ ẹ
- Đi v i b m ch a có h chi u:ố ớ ố ẹ ư ộ ế Đi n thông tin vào t khai X01; Dán nh 4x6cm;ề ờ ả M c 15ụ
đi n thông tin tr ; Dán nh 3×4 c a trề ẻ ả ủ ẻ
- Kí và ghi rõ h tênọ
- Xin xác nh n c a công an ph ng xã n i t m trú ho c th ng trú X01. L u ý ph i đóng d uậ ủ ườ ơ ạ ặ ườ ư ả ấ
giáp lai trong t khai.ờ
- Đi v i cha m đã có h chi u:ố ớ ẹ ộ ế T khai X01 đã đi n đy đ thông tin, ký và ghi rõ h tên,ờ ề ầ ủ ọ
đi n m c 14,15, dán nh 3×4 c a tr , xin xác nh n c a công an ph ng xã, đóng d u giáp laiề ụ ả ủ ẻ ậ ủ ườ ấ
lên nh.ả