Mẫu số 06
TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN
TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP
Kính gửi1: ……………………………………….
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Giấy chứng nhận tổ
chức giám định sở hữu công nghiệp2
DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Tổ chức giám định sở hữu công nghiệp yêu cầu cấp lại Giấy chứng nhận)
Tên đầy đủ:
Mã số doanh nghiệp:
Địa chỉ:
Điện thoại: Email:
Chuyên ngành giám định:
Số Giấy chứng nhận:
LÝ DO CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN
Giấy chứng nhận bị mất Giấy chứng nhận bị lỗi Giấy chứng nhận bị hỏng
Thông tin của tổ chức được ghi nhận trong Giấy chứng nhận thay đổi
Thay đổi chuyên ngành giám định
Thay đổi giám định viên thuộc tổ chức
DANH SÁCH GIÁM ĐỊNH VIÊN THUỘC TỔ CHỨC
STT Họ và tên Số Thẻ giám định viên Chuyên ngành
PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí Số tiền
Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Giấy chứng nhận tổ chức giám định sở hữu công nghiệp
Phí, lệ phí khác:
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan quản
lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
Tờ khai theo mẫu
Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký
hoạt động, trừ trường hợp Mã số doanh nghiệp đã có trong mục 1 của Tờ
khai này (trường hợp có sự thay đổi thông tin của tổ chức)
Bản chính để đối chiếu
Bản sao Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động hoặc Quyết định chấm
dứt hợp đồng lao động giữa tổ chức và giám định viên thuộc tổ chức
(trong trường hợp có sự thay đổi về giám định viên)
Bản chính để đối chiếu
Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (nếu nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính
hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của cơ quan cấp Giấy chứng nhận)
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đơn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Khai tại: ………… ngày … tháng … năm …
Chữ ký, họ tên người nộp đơn
(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu)
_________________
1Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.
2Trong Tờ khai này người khai đơn đánh dấu “x” vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp;
trường hợp yêu cầu cấp lại Giấy chứng nhận tổ chức giám định sở hữu công nghiệp thì chỉ phải khai những thông tin
liên quan đến lý do yêu cầu cấp lại Giấy chứng nhận.