Mẫu số 03
TỜ KHAI
YÊU CẦU CẤP LẠI THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN
SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP
Kính gửi1: …………………………………
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Thẻ giám
định viên sở hữu công nghiệp2
DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
NGƯỜI NỘP ĐƠN
(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân:
Điện thoại : Email:
Số Thẻ giám định viên:
LÝ DO CẤP LẠI THẺ
Thẻ bị mất Thẻ bị lỗi Thẻ bị hỏng
Thông tin cá nhân ghi nhận trong Thẻ thay đổi:
Bổ sung chuyên ngành giám định:
PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí Số tiền
Phí thẩm định hồ yêu cầu cấp Thẻ giám định viên sở hữu
công nghiệp
Phí, lệ phí khác:
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:
Số chứng từ (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vàoi khoản
của cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp):
CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
Tờ khai theo mẫu
Bản sao Chứng minh nhân dân, trừ trường hợp số Căn
cước công dân đã trong mục 1 Tờ khai này (trong
trường hợp có sự thay đổi thông tin trong Thẻ giám định)
Bản chính để đối chiếu
02 ảnh cỡ 3 x 4 cm
Bn sao chng từ np p, l phí (trường hợp nộp phí, lệ phí
qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản
của quan quản nhà nước về quyền sở hữu công
nghiệp)
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
Cán bộ nhận đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi xin cam đoan các thông tin, i liệu trong đơn là đúng sự tht và hoàn toàn chu trách nhiệm trước
pp lut.
Khai tại: ….. ngày … tháng … năm…
Chữ ký, họ tên người nộp đơn
____________
1 Tên cơ quan quản lý nhà nước về quyền sở hữu công nghiệp.
2Trong Tờ khai này, người yêu cầu đánh dấu "x" vào ô vuông nếu các thông tin ghi sau các ô
vuông là phù hợp; Trường hợp yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên thì chỉ phải khai những thông tin
liên quan đến lý do yêu cầu cấp lại