…………..…………( 1) C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
S :ố(2)........./TLGH ................., ngày...tháng...năm...
TRÍCH L C ĐĂNG KÝ GIÁM HỤ Ộ
Ng i giám h :ườ ộ
H , ch đm, tên:ọ ữ ệ .............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................................
Gi i tính:....................................Dân t c:...................................................... Qu c t ch:ớ ộ ố ị .................
Gi y t tùy thân: ấ ờ (3)............................................................................................................................
N i c trú:ơ ư .........................................................................................................................................
Ng i ườ đc giám h :ượ ộ
H , ch đm, tên:ọ ữ ệ .............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................................
Gi i tính:....................................Dân t c:....................................................... Qu c t ch:ớ ộ ố ị ................
Gi y khai sinh/Gi y t tùy thân:ấ ấ ờ (3)....................................................................................................
N i c trú:ơ ư .........................................................................................................................................
Vi c giám hệ ộ có hi u l c k t ngày c p Trích l c./.ệ ự ể ừ ấ ụ
NG I KÝƯỜ TRÍCH L C Ụ
(Ký, ghi rõ h , ch đm, tên, ch c v , đóng d u)ọ ữ ệ ứ ụ ấ
Chú thích:
(1) Ghi tên c quan c p Trích l c. N u là y ban nhân dân c p xã thì ghi đ 03 c p hành chínhơ ấ ụ ế Ủ ấ ủ ấ
(xã, huy n, t nh); n u là y ban nhân dân c p huy n thì ghi đ 02 c p hành chính (huy n, t nh);ệ ỉ ế Ủ ấ ệ ủ ấ ệ ỉ
n u là C quan đi di n thì ghi rõ tên c quan đi di n và tên n c có tr s C quan đi di n.ế ơ ạ ệ ơ ạ ệ ướ ụ ở ơ ạ ệ
Ví d :ụ T nh Thanh Hoáỉ
Thành ph Thanh Hoáố
UBND ph ng Lam S nườ ơ
Ho c:ặ Đi s quán Vi t Nam t i Hoa K ;ạ ứ ệ ạ ỳ
T ng lãnh s quán Vi t Nam t i Osaka, Nh t B nổ ự ệ ạ ậ ả
(2) Ghi theo s trong S đăng ký giám h .ố ổ ộ
(3) Ghi rõ tên lo i gi y t , s , tên c quan, ngày tháng năm c p gi y t .ạ ấ ờ ố ơ ấ ấ ờ