
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN
DI SẢN THỪA KẾ
Hôm nay, ngày ...... tháng ........ năm 2010, tại …………………………...
Tôi tên là : …………………………
Sinh ngày : …………………………
CMND số : …………………………
Hộ khẩu thường trú tại: Số ……………………………………………………….
Tôi là ……………………………… - là người được hưởng di sản thừa kế theo di chúc
(Di chúc của ông/bà ………………….. lập ngày ……………… tại Văn phòng Công
chứng ………………). Ông/Bà ……………………, đã chết ngày
……………………… theo “Giấy chứng tử” số …………., do UBND phường
…………………….., thành phố Hà Nội lập ngày …………..
Bằng văn bản này, tôi tự nguyện từ chối nhận di sản của ông/bà ……………..
1. Di sản của ông/bà …………….. để lại là:
Quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở tại địa chỉ:
…………………………………………………………………………………………...
thuộc quyền sở hữu và sử dụng hợp pháp của ông/bà ……… theo “Giấy chứng nhận
…………” số ……………, hồ sơ gốc/vào sổ cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất
số: ………… do UBND …………………… cấp ngày ………………, cụ thể như sau:
a/ Nhà ở:
- Địa chỉ: ............................................................, thành phố Hà Nội
- Tổng diện tích sử dụng: ...................m2 (................................. mét vuông)
- Diện tích xây dựng: ........................ m2 (................................. mét vuông)
- Kết cấu nhà: ..................................
- Số tầng: .......................
b/ Đất ở:
- Thửa đất số: ...........................
- Tờ bản đồ số: ........................
- Diện tích: ....................................... m2 (.................................. mét vuông)
- Hình thức sử dụng:
+ Riêng: ................................ m2 (................................... mét vuông)