7. Më th«ng èng tiªu ho¸
Môc tiªu:
1. HiÓu ®−îc kh¸i niÖm vÒ më th«ng èng tiªu ho¸.
2. Ph©n tÝch ®−îc nguyªn t¾c cña më th«ng èng tiªu ho¸ .
3. ChØ ®Þnh vµ kü thuËt cña më th«ng d¹ dµy.
4. ChØ ®Þnh, kü thuËt cña më th«ng hçng trµng.
1. §¹i c−¬ng Më th«ng èng tiªu ho¸ lµ phÉu thuËt t¹o sù th«ng th−¬ng gi÷a èng tiªu ho¸ víi bªn ngoµi æ bông. Sù th«ng th−¬ng nµy cã thÓ trùc tiÕp tõ lßng èng tiªu ho¸ víi bªn ngoµi æ bông hoÆc gi¸n tiÕp qua mét èng th«ng. PhÉu thuËt nµy nh»m c¸c môc ®Ých: §Ó cho ¨n (më th«ng d¹ dµy, më th«ng hçng trµng); ®Ó gi¶m ¸p (më th«ng d¹ dµy, hçng trµng, håi trµng); ®Ó dÉn l−u (më th«ng håi trµng, ®¹i trµng). PhÉu thuËt cÇn ®¶m b¶o c¸c nguyªn t¾c:
- §−êng kh©u ph¶i kÝn vµ ch¾c.
- CÇm m¸u tèt, kh«ng lµm hÑp chç më th«ng èng tiªu ho¸.
- VÞ trÝ më th«ng èng tiªu ho¸ ph¶i ®−îc c¸ch ly hoµn toµn víi æ phóc m¹c, ®Ó thøc ¨n, dÞch tiªu ho¸ kh«ng rß vµo æ bông.
2. Më th«ng d¹ dµy
2.1. ChØ ®Þnh
- Më th«ng d¹ dµy cho ¨n vÜnh viÔn: ung th− thùc qu¶n kh«ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt, giai ®o¹n cuèi cña nh÷ng ung th− h¹ häng thanh qu¶n, ung th− thùc qu¶n cao.
- Më th«ng d¹ dµy cho ¨n t¹m thêi: báng thùc qu¶n do ho¸ chÊt. Rß d¹ dµy thùc qu¶n, rß thùc qu¶n ®¹i trµng hoÆc rß d¹ dµy ®¹i trµng sau phÉu thuËt c¾t bá thùc qu¶n, trong thêi gian chê ®îi t¹o h×nh thùc qu¶n míi. KÕt thóc mét phÉu thuËt nÆng nÒ ë æ bông, bÖnh nh©n cÇn cã sù nu«i d−ìng ®Æc biÖt vµ kÐo dµi, mµ viÖc ®Æt èng th«ng d¹ dµy l©u ngµy cã thÓ g©y nhiÒu biÕn chøng.
- Më th«ng d¹ dµy ®Ó gi¶m ¸p: hót liªn tôc d¹ dµy, tr¸nh c¸c nguy c¬ biÕn chøng cña viÖc hót èng th«ng d¹ dµy qua ®−êng mòi - d¹ dµy l©u ngµy trong c¸c bÖnh lý: viªm tuþ ho¹i tö, tæn th−¬ng loÐt x©m thùc ë phÇn thÊp thùc qu¶n hoÆc mét sè phÉu thuËt lín ë æ bông.
HiÖn nay, cã rÊt nhiÒu ph−¬ng ph¸p më th«ng d¹ dµy, chóng t«i tr×nh bµy d−íi ®©y 2 ph−¬ng ph¸p th−êng dïng:
- Më th«ng d¹ dµy kiÓu WITZEL.
- Më th«ng d¹ dµy kiÓu STAMM.
2.2. Më th«ng d¹ dµy kiÓu Witzel
ChuÈn bÞ:
- BÖnh nh©n n»m ngöa.
42
- PhÉu thuËt viªn ®øng bªn ph¶i, ng−êi phô ®øng ®èi diÖn
- G©y mª hoÆc g©y tª.
H×nh 7.1: T− thÕ vµ ®−êng më bông.
1. G©y mª håi søc
2. PhÉu thuËt viªn.
3. Ng−êi phô
4. Dông cô viªn
Th× 1 - R¹ch da: theo ®−êng tr¾ng gi÷a trªn rèn. §−êng r¹ch dõng l¹i ë d−íi mòi øc 2cm vµ trªn rèn 2cm (H×nh 7.1). Lµm nÕp phóc m¹c ®Ó më phóc m¹c. Bäc mÐp vÕt mæ.
Th× 2 - T×m ph×nh vÞ lín cña d¹ dµy:
PhÉu thuËt viªn dïng banh tù ®éng Gosset ®Ó banh réng vÕt mæ. T×m bê cong lín cña d¹ dµy kÐo xuèng d−íi vµ sang ph¶i ®Ó t×m ph×nh vÞ lín. NhËn biÕt ph×nh vÞ lín dùa vµo c¸c ®Æc ®iÓm sau ®©y:
H×nh 7.2: §Æt van æ bông.
D¹ dµy khi kÐo xuèng d−íi bÞ gi÷ l¹i ë phÝa trªn bëi t©m vÞ vµ thùc qu¶n, ph×nh vÞ lín lµ tói h¬i thµnh máng, Ýt m¹ch m¸u vµ cã mµu sÉm. §Æt mét van banh bông (H×nh 7.2)
43
Th× 3 - Lµm ®−êng hÇm Witzel:
H×nh 7.3. T¹o nÕp ë thµnh d¹ dµy.
H×nh 7.4. Më d¹ dµy, ®Æt èng èng th«ng.
PhÉu thuËt viªn dïng 3 kÑp Chaput hoÆc Allis cÆp vµo ph×nh vÞ lín ®Ó t¹o mét nÕp ë thµnh d¹ dµy c¸ch bê cong lín 2-3 cm (H×nh 7.3). Kh©u tói thanh c¬, ®−êng kÝnh tói kho¶ng 2cm.
Dïng dao ®iÖn hoÆc dao th−êng ®Ó më d¹ dµy réng kho¶ng 8mm trong ®−êng kh©u tói (H×nh 7.4). Chó ý cÇm m¸u thµnh d¹ dµy b»ng c¸c mòi chØ ch÷ X, U b»ng chØ tiªu chËm 2-0, 3-0. §−a èng th«ng NÐlaton hoÆc Pezzer sè 24-26 Fr, vµo s©u kho¶ng 6 cm trong lßng d¹ dµy. Th¾t sîi chØ kh©u h×nh tói ®Ó «m lÊy èng th«ng sao cho niªm m¹c d¹ dµy lén vµo trong. §Æt èng th«ng ë mÆt tr−íc d¹ dµy, song song víi bê cong lín. Kh©u v¾t thanh c¬ ë mÆt tr−íc d¹ dµy võa ®ñ chÆt ®Ó vïi kÝn èng th«ng mét ®o¹n dµi kho¶ng 8-10 cm. §−êng kh©u b¾t ®Çu ë phÝa trªn chç ®Æt èng th«ng 1-2 cm (H×nh 7.5).
Th× 4 - §−a èng th«ng ra ngoµi:
H×nh 7.5. ChuÈn bÞ kh©u vïi èng th«ng.
H×nh 7.6: T¹o ®−êng hÇm èng th«ng.
Më mét lç ë thµnh bông qua c¬ th¼ng to hoÆc bê ngoµi c¬ th¼ng to bªn tr¸i t−¬ng øng víi cuèi ®−êng hÇm Witzel ®Ó ®−a èng th«ng ra ngoµi sao cho khi cè ®Þnh vµo thµnh bông, d¹ dµy kh«ng bÞ c¨ng. Lç nµy kh«ng ®−îc s¸t vµo bê s−ên. Kh©u cè ®Þnh d¹ dµy ë ch©n èng th«ng vµo phóc m¹c thµnh bông b»ng 3-4 mòi chØ kh«ng tiªu 2-0, 3-0.
44
Th× 5 - §ãng bông: theo c¸c líp gi¶i phÉu, cè ®Þnh èng th«ng ë ngoµi da.
S¨n sãc:
- B¾t ®Çu cho bÖnh nh©n ¨n qua èng th«ng 48 giê sau mæ. Sau khi cho ¨n, dïng n−íc b¬m röa lßng èng th«ng vµ kÑp èng th«ng l¹i.
- Sau mét tuÇn ®−êng hÇm ®· h×nh thµnh ch¾c, cã thÓ rót èng th«ng, ®Õn b÷a ¨n l¹i ®Æt èng th«ng vµo d¹ dµy theo ®−êng hÇm (më th«ng d¹ dµy vÜnh viÔn).
- Khi kh«ng cÇn cho ¨n qua èng th«ng, rót èng th«ng vµ ®−êng hÇm tù liÒn l¹i (Më th«ng d¹ dµy t¹m thêi).
2.3. Më th«ng d¹ dµy kiÓu STAMM
ChuÈn bÞ:
- BÖnh nh©n n»m ngöa.
- PhÉu thuËt viªn ®øng bªn ph¶i. Ng−êi phô vµ dông cô viªn ®øng bªn tr¸i bÖnh nh©n.
- G©y tª hoÆc g©y mª.
Th× 1 - R¹ch da: theo mét trong c¸c ®−êng sau (H×nh 7.7).
- §−êng tr¾ng gi÷a trªn rèn.
- §−êng d−íi s−ên tr¸i.
H×nh 7.7. §−êng r¹ch da.
- Bê ngoµi c¬ th¼ng to bªn tr¸i.
Th× 2 - §Æt èng th«ng vµo d¹ dµy:
T×m ph×nh vÞ lín cña d¹ dµy vµ kh©u tói (gièng nh− më th«ng d¹ dµy kiÓu Witzel). Më mét lç ë ph×nh vÞ lín cña d¹ dµy (H×nh 7.8) cÇm m¸u niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c. §−a mét èng th«ng NÐlaton 16, hay Foley sè 21 hoÆc Pezzer sè 24, th¾t chØ kh©u tói. Kh©u tói nh− vËy 2 lÇn n÷a ®Ó vïi èng th«ng vµo trong thµnh d¹ dµy lµm thµnh 1 ®−êng hÇm th¼ng gãc (H×nh 7.9)
45
H×nh 7.8. Më d¹ dµy.
H×nh 7.9. §Æt èng th«ng vµo d¹ dµy.
46
Th× 3 - Cè ®Þnh d¹ dµy vµo thµnh bông:
H×nh 7.10. Cè ®Þnh d¹ dµy vµo thµnh b
Më mét lç c¹nh vÕt mæ ®Ó ®−a èng th«ng ra ngoµi. Kh©u cè ®Þnh d¹ dµy vµo phóc m¹c thµnh bông b»ng 3-4 mòi chØ tiªu chËm 2-0 xung quanh èng th«ng (H×nh 7.10).
Th× 4 - §ãng vÕt mæ: theo c¸c líp gi¶i phÉu, kh©u cè ®Þnh èng th«ng ë ngoµi da.
3. Më th«ng hçng trµng
3.1. ChØ ®Þnh
- Ung th− d¹ dµy, thùc qu¶n lan réng kh«ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt.
- Báng d¹ dµy thùc qu¶n lan réng ®ang tiÕn triÓn.
- ChuÈn bÞ cho phÉu thuËt lín ë d¹ dµy thùc qu¶n mµ cÇn gi÷ l¹i sù nguyªn vÑn cña d¹ dµy.
- Rß tiªu hãa: rß d¹ dµy thùc qu¶n hoÆc thùc qu¶n ruét non, rß mám t¸ trµng.
- Tæn th−¬ng nÆng ë vïng t¸ trµng - ®Çu tuþ cã thÓ do chÊn th−¬ng hoÆc kh«ng do chÊn th−¬ng, viªm tuþ ho¹i tö.
- ThÊt b¹i hoÆc khã kh¨n trong viÖc nu«i d−ìng ®−êng tÜnh m¹ch, biÕn chøng huyÕt khèi tÜnh m¹ch, tai biÕn nhiÔm trïng.
3.2. Kü thuËt
47
ChuÈn bÞ:
- BÖnh nh©n n»m ngöa.
- PhÉu thuËt viªn ®øng bªn ph¶i, ng−êi phô ®øng ®èi diÖn.
- V« c¶m: g©y tª hoÆc g©y mª.
Th× 1 - Më bông: PTV cã thÓ lùa chän mét trong hai ®−êng më bông:
- §−êng tr¾ng gi÷a trªn rèn
H×nh 7.11: §−êng r¹ch da.
- §−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to bªn tr¸i (H×nh 7.11)
Th× 2 - T×m quai hçng trµng ®Çu tiªn:
Banh réng vÕt mæ, phÉu thuËt viªn t×m quai hçng trµng ®Çu tiªn. Ng−êi phô kÐo ®¹i trµng ngang lªn trªn, phÉu thuËt viªn ®−a ngãn tay xuèng s¸t thµnh bông tõ bªn tr¸i mãc sang ph¶i phÝa cét sèng, sÏ n¾m ®−îc mét quai ruét, quai nµy khi kÐo lªn mét ®Çu thÊy cè ®Þnh th× chÝnh lµ quai ®Çu cña hçng trµng. Kh©u tói thanh c¬ ë bê tù do cña hçng trµng, c¸ch gãc t¸ hçng trµng kho¶ng 25 cm b»ng chØ tiªu chËm hoÆc chØ kh«ng tiªu 3-0. §−êng kÝnh cña ®−êng kh©u tói kho¶ng 1cm.
Th× 3 - Lµm ®−êng hÇm WITZEL:
PhÉu thuËt viªn dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn ®Ó më hçng trµng trong ®−êng kh©u tói, cÇm m¸u ë líp niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c. §−a mét ®Çu èng th«ng NÐlaton hoÆc Plastic cì 16 Fr xuèng phÝa d−íi theo nhu ®éng cña hçng trµng, s©u kho¶ng 8-10 cm. Th¾t sîi chØ kh©u tói ®Ó «m lÊy èng th«ng sao cho niªm m¹c lén vµo trong. Kh©u v¾t hoÆc mòi rêi thanh m¹c - c¬ ®Ó vïi kÝn èng th«ng. §−êng kh©u b¾t ®Çu tõ trªn chç ®Æt èng th«ng kho¶ng 1cm vµ dµi kho¶ng 10cm.
Th× 5 - Cè ®Þnh quai ruét non vµo thµnh bông:
PhÉu thuËt viªn më mét lç ë thµnh bông ®Ó cho èng th«ng ra ngoµi. Kh©u cè ®Þnh ruét non ë cuèi ®−êng hÇm, víi phóc m¹c thµnh bông b»ng chØ kh«ng tiªu 2-0 víi 3 mòi rêi. §ãng thµnh bông theo c¸c líp gi¶i phÉu.
3.3. BiÕn chøng vµ s¨n sãc
- NhiÔm trïng thµnh bông xung quanh èng th«ng do rß dÞch tiªu ho¸: cÇn thay b¨ng hµng ngµy, ®Æt mì kh¸ng sinh hoÆc Va-s¬-lin ®Ó b¶o vÖ da.
- §au bông, do thøc ¨n qu¸ l¹nh hoÆc qu¸ nhiÒu, kho¶ng c¸ch gi÷a c¸c b÷a ¨n qu¸ ng¾n. CÇn ®iÒu chØnh l¹i chÕ ®é cho ¨n. Tèt nhÊt lµ giá giät nh− kiÓu tiªm truyÒn tÜnh m¹ch.
- Øa ch¶y, do thøc ¨n cã qu¸ nhiÒu ®−êng hoÆc mì. Khi ®iÒu chØnh khÈu phÇn ¨n thÝch hîp mµ kh«ng c¶i thiÖn ®−îc t×nh tr¹ng Øa ch¶y th× cÇn t×m hiÓu c¸c nguyªn nh©n nhiÔm khuÈn ®−êng ruét.
48
C©u hái l−îng gi¸:
1. Nguyªn t¾c kü thuËt cña më th«ng èng tiªu ho¸.
2. Kü thuËt më th«ng d¹ dµy kiÓu WITZEL.
3. Kü thuËt më th«ng d¹ dµy kiÓu STAMM.
4. Kü thuËt më th«ng hçng trµng cho ¨n.
49
