Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ não trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ cơ học Solitaire stent

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO TRONG<br /> 6 GIỜ ĐẦU BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC SOLITAIRE STENT<br /> Vũ Viết Lanh*; Phan Việt Nga**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ cơ học solitaire trong điều trị đột<br /> quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp do tắc động mạch (ĐM) lớn nội sọ. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trên 104 bệnh nhân (BN)<br /> ĐQNMN điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 4 - 2014 đến 9 - 2016. Kết quả: tuổi trung<br /> bình 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59/1; điểm NIHSS trung bình 17,41 ± 6,4; 66 BN (63,5%)<br /> được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trước khi can thiệp. Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B-3)<br /> 73,9%; tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt (mRS 0-2) 50,0%; tỷ lệ xuất huyết não 34,6%;<br /> 24/104 BN (23,1%) tử vong sau 3 tháng. Kết luận: dụng cụ solitaire an toàn, đạt tỷ lệ tái thông<br /> tốt và kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt đối với BN ĐQNMN do tắc ĐM lớn nội sọ.<br /> * Từ khóa: Đột quỵ não; Solitaire stent; Hiệu quả điều trị.<br /> <br /> Study of Efficacy of Solitaire FR Device on Treatment of Patients<br /> with Ischemic Stroke in the First 6 Hours<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate safety and efficacy of the solitaire FR device in the treatment of<br /> patients with acute ischemic stroke due to large artery occlusion. Subjects and methods: A<br /> prospective, cross-sectional descriptive and longitudinal follow-up study was conducted on 104<br /> patients at 115 People Hospital from 4 - 2014 to 9 - 2016. Results: The mean age was 57.02 ±<br /> 12.9 years, male/female ratio 1.59/1. Median National Institutes of Health Stroke Scale was<br /> 17.41 ± 6.4. 66 patients (63,5%) received intravenous tissue - plasminogen activator before<br /> endovascular treatment. Good revascularization was 73.9%. Good functional outcomes were<br /> 50.0%. Intracranial hemorrhage was 34.6% and 24/104 (23.1%) patients died after 3 months.<br /> Conclusions: Usage of solitaire FR is safe and achieves good revascularization rates and<br /> functional rehabilitation outcomes in patients with acute ischemic stroke and large artery occlusion.<br /> * Key words: Ischemic stroke; Solitaire stent; Treatment efficacy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não là bệnh phổ biến trên thế<br /> giới cũng như ở Việt Nam, là nguyên<br /> nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh<br /> tim mạch, ung thư và là nguyên nhân<br /> <br /> gây tàn tật đứng hàng đầu. Theo ước<br /> tính, ở Hoa Kỳ có khoảng > 700.000<br /> người bị đột quỵ não mỗi năm, chi phí<br /> liên quan đến đột quỵ não khoảng 45 tỷ<br /> đô la Mỹ [3]. ĐQNMN là quá trình bệnh lý,<br /> <br /> * Bệnh viện Nhân dân 115<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (drvietnga@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017<br /> <br /> 112<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> trong đó ĐM não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu<br /> lượng tuần hoàn tại vùng não do ĐM đó<br /> phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng<br /> não bị rối loạn [1]. Nhồi máu não có thể<br /> xảy ra vài phút khi tuần hoàn não bị giảm,<br /> do đó cần nhanh chóng tái thông mạch<br /> máu não bị tắc và tái lập tuần hoàn trở lại.<br /> Thuốc tiêu huyết khối (rtPA) được FDA<br /> (Hoa Kỳ) cho phép sử dụng để điều trị<br /> trên BN ĐQNMN. Tuy nhiên, việc sử dụng<br /> thuốc tiêu huyết khối có những hạn chế,<br /> do cửa sổ điều trị ngắn kết hợp với chống<br /> chỉ định khi dùng thuốc nên chỉ có < 10%<br /> BN ĐQNMN được điều trị dù ở những nơi<br /> có tổ chức mạng lưới y tế tốt và tỷ lệ tái<br /> thông mạch máu thấp (< 40% đối với BN<br /> tắc ĐM lớn nội sọ) [4]. Phương pháp lấy<br /> huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được<br /> nghiên cứu và áp dụng trên thế giới<br /> khoảng 10 năm nay. Tại Việt Nam,<br /> phương pháp này đã được triển khai tại<br /> một số bệnh viện lớn và đạt hiệu quả. Vì<br /> vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này<br /> nhằm: Đánh giá tính hiệu quả của<br /> phương pháp lấy huyết khối bằng dụng<br /> cụ cơ học solitaire stent ở BN ĐQNMN<br /> trong 6 giờ đầu do tắc ĐM lớn nội sọ.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 104 BN ĐQNMN, được chẩn đoán tắc<br /> đoạn gần ĐM não (ĐM cảnh trong, đoạn<br /> M1-2 của ĐM não giữa, ĐM thân nền,<br /> đoạn P1 của ĐM não sau) nhập viện<br /> trước 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng<br /> đột quỵ não. Thời gian từ tháng 4 - 2014<br /> đến 9 - 2016 tại Bệnh viện Nhân dân 115,<br /> Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Không có hình ảnh xuất huyết não<br /> trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI<br /> sọ não.<br /> - Thời gian từ lúc khởi phát cho đến<br /> khi được điều trị ≤ 6 giờ.<br /> - BN có tắc ĐM lớn như: tắc ĐM cảnh<br /> trong, tắc ĐM não giữa (đoạn M1-2), tắc<br /> ĐM thân nền và đoạn P1 của ĐM não sau.<br /> - BN và gia đình đồng ý điều trị.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Không rõ thời gian chính xác thời<br /> điểm khởi phát triệu chứng đột quỵ não.<br /> - Huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg hoặc<br /> huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg chưa<br /> được kiểm soát tốt.<br /> - Tiểu cầu ≤ 100.000 mm3, hematocit<br /> < 25%.<br /> - Glucose máu < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)<br /> hoặc > 400 mg/dl (22,2 mmol/l).<br /> - Thời gian thromboplastim từng phần<br /> (aPTT) lớn hơn 50 giây. Chỉ số IRN > 3,0<br /> hay đang dùng thuốc kháng đông uống<br /> trong 48 giờ gần đây.<br /> - Ổ nhồi máu não > 1/3 vùng chi phối<br /> của ĐM não giữa.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> * Tuổi:<br /> Tuổi trung bình của BN trong mẫu<br /> nghiên cứu 57,02 ± 12,9, trong đó tuổi<br /> nhỏ nhất 24 tuổi và cao nhất 88 tuổi. Kết<br /> quả này thấp hơn nghiên cứu tại các<br /> 113<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> nước phát triển như STAR (72 tuổi) [5].<br /> Theo y văn, tỷ lệ đột quỵ não tăng dần<br /> theo tuổi và tại các nước phát triển, dân<br /> số ngày càng già đi làm cho tuổi trung<br /> <br /> bình của BN đột quỵ não trong các nghiên<br /> cứu này cao hơn so với nghiên cứu của<br /> chúng tôi.<br /> * Giới:<br /> <br /> Biểu đồ 1:<br /> Nam chiếm tỷ lệ 61,5% và nữ 38,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 1,59. Kết quả này tương<br /> đương với Antonio Davalos (tỷ lệ nam nữ lần lượt là 56% và 44%) [4] và MERCI (nam<br /> 64% và nữ 46%) [6].<br /> Bảng 1: Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS và điểm NIHSS trung bình.<br /> Điểm NIHSS<br /> <br /> Nhóm nghiên cứu<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> ≤ 15<br /> <br /> 31<br /> <br /> 34,6<br /> <br /> 16 - 20<br /> <br /> 54<br /> <br /> 34,6<br /> <br /> ≥ 21<br /> <br /> 14<br /> <br /> 30,8<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 17,41 ± 6,5<br /> <br /> Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 17,41 ± 6,4. Điểm NIHSS cao chứng tỏ mức<br /> độ đột quỵ nặng của nhóm nghiên cứu. Kết quả này tương đương với nghiên cứu<br /> STAR (17 điểm) [5].Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN có điểm NIHSS > 15<br /> chiếm tỷ lệ rất cao (65,4%), chứng tỏ phần lớn BN có mức độ đột quỵ nặng và rất<br /> nặng, điều này là do có mối liên hệ giữa điểm NIHSS và tình trạng tắc ĐM lớn nội sọ,<br /> trường hợp điểm NIHSS > 10 thường có tình trạng tắc ĐM lớn đi kèm.<br /> * Tiêu huyết khối trước can thiệp:<br /> <br /> Biểu đồ 2:<br /> 114<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> 63,5% BN được điều trị tiêu huyết khối<br /> đường tĩnh mạch trước khi can thiệp nội<br /> mạch. Hiện nay, thuốc tiêu huyết khối<br /> (rtPA) đã được FDA Hoa Kỳ cho phép sử<br /> dụng điều trị ĐQNMN cấp. Trong nghiên<br /> cứu này, chúng tôi tiếp nhận BN ở các<br /> bệnh viện khác đã điều trị tiêu huyết khối<br /> đường tĩnh mạch nhưng thất bại để<br /> can thiệp.<br /> 2. Kết quả điều trị.<br /> * Tỷ lệ tái thông mạch máu theo thang<br /> điểm TICI ở nhóm nghiên cứu (n = 104):<br /> TIMI 0: 11 BN (10,6%); TIMI 1: 4 BN<br /> (3,8%); TIMI 2A: 12 BN (11,5%); TIMI 2B:<br /> 13 BN (12,5%); TIMI 3: 64 BN (61,4%).<br /> Tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2B - 3) 77/104<br /> BN (73,9%) [5, 7]. Kết quả này tương<br /> đương nghiên cứu STAR (79,2%) [5] và<br /> cao hơn nghiên cứu MERCI Trial (46%)<br /> [6]. Dụng cụ MERCI cấu tạo hình lò xo,<br /> khi xuyên qua cục huyết khối làm cục<br /> huyết khối bám lỏng lẻo vào dụng cụ,<br /> dụng cụ solitaire stent có cấu tạo dạng<br /> lưới nên khi bung solitaire thì cục huyết<br /> khối bị ép chặt vào thành mạch máu và<br /> <br /> lưới solitaire giúp cho việc kéo cục huyết<br /> khối ra ngoài tốt hơn.<br /> * Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh<br /> theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS)<br /> ở nhóm nghiên cứu (n = 104):<br /> mRS 0: 5 BN (4,8%); mRS 1: 29 BN<br /> (27,9%); mRS 2: 18 BN (17,3%); mRS 3:<br /> 12 BN (11,5%); mRS 4: 12 BN (11,5%);<br /> mRS 5: 4 BN (3,8%); mRS 6: 24 BN<br /> (23,1%).<br /> Tỷ lệ BN hồi phục chức năng thần kinh<br /> tốt (mRS 0-2)sau 3 tháng chiếm tỷ lệ<br /> 50,0% [5, 7]. Kết quả này tương đương<br /> nghiên cứu STAR (57,9%) [5] và cao hơn<br /> nghiên cứu MERCI (27,7%) [6]. Tái thông<br /> mạch máu não sớm giúp cho việc tái tưới<br /> máu sớm, là yếu tố quan trọng hàng đầu<br /> trong điều trị ĐQNMN. Dụng cụ solitaire<br /> stent có cấu tạo dạng stent nên khi bung<br /> dụng cụ, sẽ ép cục huyết khối vào thành<br /> mạch và dính chặt vào lưới solitaire tạo<br /> thành dòng chảy tạm thời, giúp cho việc<br /> tái tưới máu nhanh hơn, điều này dụng cụ<br /> MERCI và Penumbra không làm được.<br /> * Tỷ lệ biến chứng xuất huyết não có<br /> triệu chứng sau điều trị:<br /> <br /> Biểu đồ 3:<br /> Xuất huyêt não có triệu chứng trong<br /> nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ 12,5%. Kết<br /> quả này tương đương với nghiên cứu của<br /> Phạm Nguyên Bình (11,2%) [2] và cao<br /> <br /> hơn của Atonio Davalos (4%), SWIFT<br /> (2%) [4, 7]. Tại các nước phát triển có<br /> mạng lưới y tế tốt, trang thiết bị hiện đại<br /> và phối hợp nhóm của đội ngũ can thiệp<br /> 115<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> tốt đã rút ngắn đáng kể thời gian BN chờ<br /> được can thiệp và thời gian can thiệp.<br /> Phương pháp này mới triển khai tại Việt<br /> Nam, BN thường đến muộn. Mặt khác,<br /> nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận<br /> 30,8% BN có hẹp động mạch, điều này<br /> <br /> gây khó khăn cho can thiệp, làm kéo dài<br /> thời gian can thiệp và nguy cơ tổn thương<br /> mạch máu dẫn đến làm tăng tỷ lệ xuất<br /> huyết não sau can thiệp.<br /> * Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau<br /> điều trị:<br /> <br /> Biểu đồ 4:<br /> Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của<br /> nhóm nghiên cứu là 23,1%; tương tự<br /> nghiên cứu của Antonio Davalos (20%)<br /> [4]. Theo Goyal (2005), BN tắc đoạn gần<br /> ĐM não của tuần hoàn trước có tỷ lệ tử<br /> vong 60 - 80% sau 3 tháng hoặc không<br /> hồi phục chức năng thần kinh dù được<br /> điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch<br /> [8]. Theo Schutte (2006), tỷ lệ tử vong ở<br /> BN đột quỵ não do tắc ĐM thân nền nếu<br /> không điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh<br /> mạch là 80 - 90% và giảm xuống 42 - 65%<br /> nếu được điều trị tiêu huyết khối đường<br /> tĩnh mạch [9]. Tỷ lệ tử vong trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi (23,1%) thấp hơn<br /> nghiên cứu MERCI Trial (44%) [6], chứng<br /> tỏ tính an toàn và hiệu quả của phương<br /> pháp, giúp nhiều BN có cơ hội sống sót<br /> và tái hòa nhập cộng đồng. Có nhiều<br /> nguyên nhân tử vong như biến chứng<br /> xuất huyết não sau can thiệp, đột quỵ não<br /> 116<br /> <br /> tái phát, các bệnh lý kèm theo (bệnh tim<br /> mạch, bội nhiễm...).<br /> KẾT LUẬN<br /> - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu<br /> 57,02 ± 12,9; tỷ lệ nam/nữ 1,59.<br /> - Điểm NIHSS trung bình trong nghiên<br /> cứu 17,41 ± 6,4. Nhóm BN có mức độ đột<br /> quỵ nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> (điểm NIHSS > 15) 65,4%.<br /> - 77/104 BN (73,9%) có tái thông tốt<br /> (TIMI 2B-3).<br /> - Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh<br /> tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng chiếm tỷ lệ<br /> 50,0%.<br /> - 34,6% BN trong nhóm nghiên cứu có<br /> biến chứng xuất huyêt não.<br /> - Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau<br /> điều trị của nhóm nghiên cứu là 23,1%.<br /> <br />