» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y học thường thức

NHỮNG TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:32

Báo xấu

69
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khám gan Khám túi mật Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng Khám hội chứng vàng da Khám hội chứng cổ trướng Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp Các nguyên nhân gây gan to? Hội chứng đau bụng Hội chứng vàng da Hội chứng cổ trướng Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hội chứng suy chức năng gan Nôn mửa: Cơ chế, các nguyên nhân? Ỉa chảy: Cơ chế, các nguyên nhân?

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NHỮNG TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA

TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ TRIỆU CHỨNG Nội dung : 1. Thực hành : - Khám gan - Khám túi mật - Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng - Khám hội chứng vàng da - Khám hội chứng cổ trướng - Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp 2. Lý thuyết : - Các nguyên nhân gây gan to? - Hội chứng đau bụng - Hội chứng vàng da - Hội chứng cổ trướng - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Hội chứng suy chức năng gan - Nôn mửa: Cơ chế, các nguyên nhân? - Ỉa chảy: Cơ chế, các nguyên nhân? Câu 1. Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp trong khám tiêu hoá? 1. Các điểm đau: 1. Điểm thượng vị: nằm ở giữa đường nối từ mũi ức tới rốn, đau trong loét dạ dày. 2. Điểm môn vị- hành tá tràng: Điểm tiếp giáp giữa rốn - hõm nách với đường ngang qua điểm thượng vị, đau trong loét mộn vị - hành tá tràng. 3. Điểm tá tuỵ: Điểm nằm trên đường rốn - hõm nách cách rốn khoảng 4cm. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp. 4. Tam giác tá tuỵ (Tam giác Chauffard): Là tam giác cân đỉnh hướng về rốn 2 cạnh là: đường ức- rốn và đường hõm nách phải - rốn , từ rốn lấy lên 5cm (đối với người thấp), 7cm đối với người cao. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp 5. Điểm Mayo- Robson: Là điểm sườn sống lưng bên trái. Điểm gặp nhau giữa cột sống và bờ dưới sương sườn XII. Đau gặp trong viêm tuỵ cấp. Cơ chế : Có một phần thân và đuôi tuỵ không có phúc mạc phủ ( sau phúc mạc) do vậy khi viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ này (điểm Mayo- Robson ) thấy đau. 6. Điểm túi mật: Điểm giao của bờ sườn với đường hõm nách phải- rốn hoặc điểm tiếp giáp bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải . Đau trong viêm túi mật. NG. QUANG TOÀN _DHY34 -1-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ 7. Điểm cạnh ức phải: Nằm ở dưới bờ sườn phải trên cơ thẳng to. Đau trong giun chui ống mật. 8. Điểm niệu quản trên: Nằm ở điểm giao nhau của đường ngang qua rốn vuông góc với đường thẳng giữa và bờ ngoài cơ thẳng to. Đau trong sỏi niệu quản. 9. Điểm niệu quản giữa: Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối 2 gai chậu trước trên.(Nêu cách xác định gai chậu trước trên?) 10. Điểm niệu quản dưới : Nằm trong thành bàng quang chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không sờ được phải thăm trực tràng hoặc âm đạo 11. Điểm buồng trứng: Nằm ở giữa đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu. Các điểm đau của ruột thừa: 12. Điểm Mac- Burney: Nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải. 13. Điểm Clado: Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải. 14. Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai chậu trước trên( trùng với điểm niệu quản giữa bên phải) 2. Các dấu hiệu và nghiệm pháp: 1. Dấu hiệu Bouvret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp trong hẹp môn vị Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống được dạ dày, dạ dày phản ứng bằng cách tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng lên, áp sát tay vào vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày . 2. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên. Trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước. Cơ chế: do dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc ách (lưu ý lắc lúc đói mới có giá trị) 3. Dấu hiệu Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó.Bảo bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay .Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → DH Murphy (+) gặp trong viêm túi mật xơ teo. Chú ý: - Trước khi làm DH này cần xác định xem gan có to không từ đó xác định điểm túi mật NG. QUANG TOÀN _DHY34 -2-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Chỉ làm khi nhìn túi mật không to vì túi mật to ấn vào có thể gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc mật. 4. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường hợp áp xe gan thì bệnh nhân cảm thấy rất đau → DH Ludlow (+). 5. Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng bờ ngoài tay phải chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngon tay trái, bệnh nhân đau → DH rung gan (+) gặp trong áp xe gan. 6. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp. Tay của thầy thuốc cùng bên với thận cần khám để ở dưới bờ sườn , tay kia để ở góc sườn thắt lưng. Tay phía trên ấn nhẹ xuống rồi để yên tại đó, trong khi đó tay phía sau hất mạnh lên từng đợt ph¶i làm nhanh và nhịp nhàng . Nếu thận to tay phía trên có cảm giác khối u chạm vào → DH bập bềnh thận(+). 7. Dấu hiệu chạm thận: Tay để như trên, nhưng tay trên bụng ấn xuống tay sau lưng có cảm giác khối u chạm vào → DH chạm thận (+). 8. Dấu hiệu rắn bò: Lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột, nhìn trên thành bụng thấy các sóng giống như rắn bò, gặp trong tắc ruột cơ học. Các dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp: 9. Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội. 10. Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng 11. Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên ay ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP 12. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở HCP. 13. Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh: Áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm pháp này âm tính. 14. Phản ứng cơ thành bụng: Nếu đặt tay nhẹ lên thành bụng vẫn thấy mềm nhưng khi ấn sâu xuống thì cảm thâý sự chống đối của các cơ ở dưới → Có phản ứng cơ thành bụng: gặp trong viêm phúc mạc NG. QUANG TOÀN _DHY34 -3-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ 15. Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình và nhiều 16. Dấu hiệu cục đá nổi : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu cục đá nổi dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng, thường là lách to Câu 2. Phân chia ổ bụng và các tạng chính của từng vùng? - Giới hạn của bụng: Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống thắt lưng, 2 bên là các cân và cơ thành bụng. Bao mặt trong ổ bụng và các tạng là phúc mạc. - Phân khu ổ bụng: + Phía trước : 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn , nơi thấp nhất; đường thứ 2 qua 2 gai chậu trước trên.Cách xác định gai chậu trước trên (GCTT): dùng tay vuốt theo mào chậu từ sau ra trước tới điểm gồ cao nhất đó chính là GCTT + Hai đường dọc ổ bụng : đường thẳng qua 2 điểm : điểm giữa xương đòn và điểm giữa cung đùi (mỗi bên 1 đường) + Phía sau là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới - 4 đường trên chia ổ bụng thành 9 vùng: 1. Vùng thượng vị 2. Vùng hạ sườn phải 3. Vùng hạ sườn trái 4. Vùng quanh rốn 5. Vùng mạng sườn phải 6. Vùng mạng sườn trái 7. Vùng hạ vị 8. Vùng hố chậu phải 9. Vùng hố chậu trái - Động tĩnh mạch chủ bụng 1. Vùng thượng vị: - Thuỳ gan trái - Đám rối dương - Dạ dày 2. Vùng hạ sườn phải: - Tá tràng, tuỵ tạng - Thuỳ gan phải - Mạc nối lớn - Túi mật NG. QUANG TOÀN _DHY34 -4-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Góc đại tràng phải(đại tràng góc gan) - Đại tràng trái - Cực trên thận phải - Ruột non - Thận trái 3. Vùng hạ sườn trái: - Lách 7. Vùng hạ vị: - Đuôi tuỵ - Ruột non - Một phần dạ dày - Trực tràng và đại tràng sigma - Góc đại tràng trái (đại tràng góc lách) - Bàng quang - Tuyến thượng thận và cực trên thận - Phụ nữ: Tử cung, 2 vòi trứng trái 8. Vùng hố chậu phải: - Ruột thừa 4. Vùng quanh rốn: - Đại tràng ngang - Manh tràng - Ruột non - Ruột non - Động mạch ,tĩnh mạch chủ bụng và 2 - Buồng trứng phải( nữ) đm thận 9. Vùng hố chậu trái: - Mạc nối lớn - Đại tràng sigma - Mạc treo ruột - Ruột non(đoạn có túi thừa Meckel) - Phụ nữ: Buồng trứng trái 5. Vùng mạng sườn phải: - Đại tràng lên - Thận phải - Ruột non 6. Vùng mạng sườn trái: Câu 3. Các nguyên nhân gan to: * Khi khám gan chú ý: - Bình thường bờ trên gan tương ứng với LS V dọc theo đường giữa đòn trái, bờ dưới không sờ thấy hoặc sờ thấy 1 phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Người lớn chiều cao trung bình của gan tính theo đừơng giữa đòn trái kéo xuống từ 10-11cm - Gan to khi: + Chiều cao của gan tăng trên 11cm + Khối lượng gan >1500g ( bt: 1200-1500g) - Các đặc điểm của gan cần xác định khi khám: + Bờ gan: Cách bờ sườn phải bao nhiêu cm theo đường nách trước, đường giữa đòn trái, đường ức- rốn phải tính theo tỷ lệ (bình thường bờ dưới gan trái đến điểm giữa đường ức -rốn). Bờ gan tù hay sắc? NG. QUANG TOÀN _DHY34 -5-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ + Mật độ : mềm hay chắc, rắn như gỗ, đau hay không đau? + Mặt gan nhẵn hay gồ ghề + Các dấu hiệu: Rung gan, Ludlow, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính không? - Chẩn đoán gan to dựa vào: + Lâm sàng: sờ thấy gan to dưới bờ sườn phải, chiều cao tuyệt đối của gan >11cm. Gõ thấy diện đục của gan lớn: bờ trên tới LS III-IV(bt ở LS V đường giữa đòn trái thẳng xuống) bờ dưới gõ thấy đục cách bờ sườn phải 3-4 cm + Cận lâm sàng: Soi ổ bụng, siêu âm * Các nguyên nhân gây gan to: 1. Gan to có vàng da: - Viêm gan virus: hay gặp VG virus B,A,C + Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức + Sau 4-5 tuần khi vàng da giảm thì gan nhỏ lại - Tắc mật: do sỏi đường mật, u đầu tuỵ, K đường mật: + Tính chất gan : Gan to mềm, bờ sắc, ấn đau tức + Triệu chứng kèm theo: Tam chứg Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da ( 3 triệu chứng diễn ra theo trình tự) gặp trong viêm đường mật do sỏi đường mật + Siêu âm: Sỏi đường mật( nốt tăng âm ở trong đường mật, có bóng cản âm); đường mật trong gan giãn, đường mật dày , thành túi mật dày lên 2. Gan to có lách to: - Xơ gan phì đại: + Tính chất gan: Gan to mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, ít đau + Soi ổ bụng: mặt gan có nhiều u cục + Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất - Sốt rét tái phát: + Gan to mềm ,bề mặt nhẵn không đau + XN máu lúc sốt: thấy KST sốt rét 3. Gan to do ứ máu: Gan tim do suy tim gây ứ máu ở gan Đặc điểm: Giai đoạn đầu khi gan chưa xơ (khi gan xơ có lách to) - Gan to mềm, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+) - Gan nhỏ lại khi dùng thuốc cường tim, lợi tiểu, gan to lại khi suy tim nặng nên: Gan đàn xếp. Đặc điểm này khác với gan to trong các bệnh lý khác 4. Ung thư gan: NG. QUANG TOÀN _DHY34 -6-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Gan to nhanh, mật độ chắc, ấn đau, bề mặt gồ ghề - SA: Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm( Siêu âm xác định ổ tăng âm đánh dấu lại vị trí đó ở trên da sau đó đưa dụng cụ sinh thiết qua vị trí đánh dấu ) thấy tế bào ung thư. 5. Áp xe gan ổ lớn: - Gan to, đau, rung gan(+), Ludlow(+) - SA: Ổ áp xe là ổ loãng âm (màu đen trên hình ảnh SA) 6. Gan to kèm lách to và hạch to: Gặp trong bệnh máu ác tính: Bệnh bạch cầu tuỷ cấp: - Hc nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi viêm họng, viêm lợi, loét miệng - HC thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, XN HC giảm, Hb giảm - HC xuất huyết: Xuất huyết dưới da thành từng mảng, nốt xuất huyết - HC xâm lấn: Lách to, hạch to, đau khớp đặc biệt ấn đau ½ dưới xương ức, gan to - XN: tuỷ đồ có khoảng trống bạch cầu( Không có tế bào trung gian giữa bạch cầu non và tế bào bạch cầu trưởng thành) Chú ý: Phân biệt đặc điểm gan to trong suy tim với gan to trong các bệnh lý khác? Gan to trong suy tim có đặc điểm khác với gan to do các bệnh lý khác: - Gan nhỏ lại khi dùng thuốc lợi tiểu và cường tim, gan to lại trong đợt suy tim sau : Gan đàn xếp - Nghiệm pháp phản hồi gan –tĩnh mạch cảnh dương tính (giải thích?) Câu 4. Hội chứng vàng da. 1. Chuyển hoá bilirubin(Bi): - Nguồn gốc Bilirubin: Từ 80-85% bilirubin có nguồn gốc từ hồng cầu già, còn lại từ hồng cầu vô hiệu(hc đang trưởng thành). Hồng cầu phá huỷ tạo ra Hemoglobin => globin và Hem => Biliverdin => Bilirubin. Quá trình này xảy ra ở hệ lưới nội mô. Khoảng 15-20% bilirubin còn lại có nguồn gốc từ hc vô hiệu và các thành phần không phải hồng cầu(như protein hem) - Vận chuyển Bilirubin: Sau khi bilirubin được hình thnàh nó được vận chuyển ở trong máu bằng cách gắn(không bền) với albumin và α1 globulin(bilirubin tự do không tan ở trong nước nên không có trong nước tiểu) - Chuyển hoá Bilirubin ở gan được chia thành 3 giai đoạn: bắt dữ, liên hợp và bài xuất. Bài xuất mật là giai đoạn có giới hạn và là giai đoạn dễ bị ảnh hưởng nhất nếu tế bào gan bị tổn thương + Bắt dữ: Khi bilirubin được vận chuyển về gan nó phân ly khỏi albumin và α1 globulin rồi được tế bào gan bắt dữ lại thông qua các protein anion ở bào tương. Sự bắt dữ này thực hiện NG. QUANG TOÀN _DHY34 -7-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ như một kho chứa không cho bilirubin trào ngược về máu đồng thời cung cấp cho quá trình liên hợp + Liên hợp: Xảy ra ở lưới nội bào tương của tế bào gan. Glucoronyl tranfrease Bilirubin tự do + Acid glucoronic => Bilirubin-glucoronat(bilirubin liên hợp) + Bài xuất: bilirubin muốn bài xuất thành mật phải ở dạng bilirubin liên hợp. Khi chức năng liên hợp bilirubin của gan bị cản trở sẽ dẫn đến 2 hậu quả: ứ bilirubin ở tế bào gan và trào ngược vào má, giảm bài xuất bilirubin vào mật. Trường hợp ngoại lệ bilirubin IX alpha tồn tại dưới 4 dạng đồng phân hình học. Dạng đồng phân tự nhiên bền vững và kỵ nước là Z-Z có cầu nối hydro nội phân tử nên chỉ tan ở trong nước khi nó đã trở thành bilirubin liên hợp. Các dạng đồng phân còn lại như E-Z, Z-E, E-E sẽ được tạo ra khi tiếp xúc với ánh sáng xanh/trắng mạnh do vậy các dạng đồng phân quang học này tan ở trong nước và bài tiết thành mật mà không cần liên hợp với acid glucoronic - Chuyển hoá bilirubin ở ruột: sau khi trở thành bilirubin liên hợp xuống ruột cùng với acid mật để tham gia tiêu hoá mỡ, nó được các vi khuẩn ruột oxy hoá thành stercobilinogen ra ngoài theo phân(khoảng 10%) và urobilinogen. Urobilinogen được tái hấp thu qua niêm mạc hỗng tràng(90% mật được tái hấp thu vào máu về gan ở dạng urobilinogen, còn bilirubin liên hợp không ngấm qua được niêm mạc ruột) về gan phần lớpn tái tổng hợp thành bilirubin, phần nhỏ ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng vết rồi được oxy hoá thành urobilin(nước tiểu màu vàng). Trong nước tiểu không có muối mật và sắc tố mật. - Bài xuất bilirubin ở thận: chỉ có bilirubin liên hợp tan trogn nước mới qua được cầu thận. Muối mật làm gia tăng tính thẩm tích của bilirubin liên hợp qua thận. Điều này giải thích tại sao trong tắc mật bilirubin liên hợp chỉ tăng đến đỉnh điểm dưới 40mg/dl còn trong viêm gan bilirubin liên hợp có thể tăng cao hơn NG. QUANG TOÀN _DHY34 -8-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ 2. Phân loại vàng da: Có 2 cách phân loại: * Lấy gan làm gốc: - Vàng da trước gan: vàng da huyết tán - Vàng da tại gan (do tổn thương nhu mô gan): Viêm gan virus (B,C,D,A) - Vàng da sau gan : Sỏi ống mật chủ, u bóng Vater, u đầy tuỵ * Theo loại bilirubin tăng trong máu: - Vàng da tăng Bi trực tiếp ( Bi-D:direct) hay kết hợp: sỏi mật, viêm gan virus - Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp(Bi-M: mediate) hay tự do: huyết tán, sốt rét, vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh 3. Triệu chứng: Vàng da tắc mật do sỏi ống mật chủ 3.1 Lâm sàng * Cơ năng: - Ngứa da, ngứa toàn thân, càng gãi càng ngứa thuốc chống ngứa không có tác dụng Cơ chế: Khi đường mật bị tắc gây ứ mật trong đó có các acid mật và các muối mật , các chất này tràn vào máu lắng đọng ở da kích thích các tận cùng thần kinh cảm giác gây nên cảm giác ngứa NG. QUANG TOÀN _DHY34 -9-
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ Các acid mật nguyên phát: A.cholic và A.Deoxycholic; các acid này được liên hợp với taurin và glycin tại tế bào gan tạo thành các muối mật . Các acid mật xuống ruột được chuyển thành các acid mật thứ phát: a.deoxycholic và a.lithocholic - Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng do thiếu mật nên lipid và một số vitamin không được hấp thu . Đau tức HSP do tắc mật gây tăng áp lực đường mật gây đau - Nước tiểu vàng : tuỳ nguyên nhân gây vàng da mà nước tiểu vàng mức độ khác nhau + Trong viêm gan virus: nước tiểu vàng sậm như nước vối: Urobilinogen ở nước tiểu khi ra ngoài không khí bị oxy hoá thành bilirubin có màu vàng làm nước tiểu có màu vàng. Trong viêm gan virus do tế bào gan bị tổn thương nên quá trình sử dụng urobilinogen từ chu trình ruột - gan kém hiệu quả dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen trong máu, chất này qua được thận làm tăng nồng độ của nó trong nước tiểu. Và do đó nước tiểu có màu vàng sậm như nước vối + Huyết tán: hồng cầu huỷ nhiều làm tăng lượng bilirubin cả gián tiếp và trực tiếp, lượng urobilinogen tăng làm nước tiểu vàng hơn - Phân lỏng, sống phân, phân bạc màu: bình thường phân có màu vàng do stercobilin có trong phân. Khi bị tấc mật lượng stercobilin trong phân giảm làm phân bạc màu, tắc hoàn toàn phân có thể trắng như phân cò. Phân lỏng và sống phân do thiếu mật nên các chất mỡ không được tiêu hoá * Thực thể: - Da, niêm mạc vàng: nhìn dưới ánh sáng tự nhiên, nhìn các vùng da mỏng( mặt trong cẳng tay cánh tay, mặt trong đùi, ..củng mạc mắt(lòng trắng)) - Nhiều vết xước trên da do gãi ngứa gây nhiễm khuẩn - Ít gặp:u vàng, mảng vàng do ứ đọng cholesterol - Mạch chậm < 50ck/p do tình trạng ứ mật gây ngấm vào tổ chức các cơ quan trong đó có cơ tim gây , các muối mật và acid mật gây nhịp tim chậm - Gan to, chắc, bờ tù , bề mặt gan nhẵn ấn tức - Túi mật to, đau ( do ứ mật) 3.2 Cận lâm sàng: * XN máu: - Bilirubin máu tăng Cholesterol máu toàn phần tăng: Có 2 loại cholesterol : ester và tự do Tỷ lệ prothrombin máu giảm (BT: 80-100% với thời gain Quick là 12 giây, khi < 75% với thời gain Quick >12 giây mới gọi là giảm), với test Kohler(+). Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông bằng Natri oxalat, nay đặt lại vào 1 môi trường có calci đồng thời có thừa thromboplastin. Thời gian Quick thăm dò tốc độ hình thành thrombin, nó phản ánh tình hình prothrombin. Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 10 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ mỗi đợt XN một khác nên kết quả phải đem so sánh với kết quả làm trên một người bình thường được chọn làm chứng. Thời gian Quick của chứng được coi như tương đương với tỷ giá prothrombin =100% Prothrombin giảm có 2 nguyên nhân: suy chức năng gan hoặc tắc mật, để phân biệt giảm do nguyên nhân nào làm test Kohler: Tiêm cho bệnh nhân 30mg vitaminK sau 24h xét nghiệm prothrombin máu nếu tăng lên chứng tỏ nguyên nhân do tắc mật, khi đó test Kohler(+). Nếu tỷ lệ prothrombin không tăng thì chứng tỏ suy chức năng gan, khi đó test Kohler(-). Cơ chế: để tổng hợp prothrombin cần phải có vitaminK mà muốn hấp thu được vitaminK phải có mật tác dụng vào các chất mỡ. Nếu tắc mật vitaminK sẽ không có nữa tỷ lệ prothrombin sẽ giảm - Phosphatase kiềm tăng : nó được sản xuất ở gan và thải qua đường mật * Nước tiểu và phân: - Nước tiểu: có muối mật và sắc tố mật - Phân: Stercobilin giảm hoặc mất * Các xét nghiệm xác định nguyên nhân tắc mật: - SA: sỏi mật - Soi ổ bụng - Chụp đường mật có uống thuốc cản quang - Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg(viêm gan virus), NP Coombs(+): huyết tán, Waaler-Latex (viêm gan mạn) Câu 5. Chẩn đoán phân biệt 1. Uống thuốc quinacrin: - Vàng da nhưng niêm mạc không vàng - Bilirubin máu bình thường 2. Nhiễm sắc tố vàng: - Vàng da ở gan bàn tay, chân, nơi khác bình thường - Niêm mạc không vàng - Bilirubin máu không tăng 3. Phân biệt vàng da trong gan và ngoài gan: * Hệ thống đường dẫn mật: các vi quản mật có chung vách với tế bào gan → các tiểu đường mật liên tiểu thùy ( nằm ở khoảng cửa) → các ống mật trong thuỳ → các ống mật liên thuỳ → 2 ống gan phải và trái→ ống mật chủ (ống Choledoque). - Đường mật từ khoảng cửa (các đường mật liên tiểu thuỳ) trở lên gọi là đường mật trong gan. - Đường mật từ khoảng cửa trở xuống gọi là đường mật ngoài gan. NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 11 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ * Phân biệt : vàng da ứ mật ngoài gan, vàng da ứ mật nguyên nhân tại gan, vàng da do huyết tán, vàng da bẩm sinh Loại VD VD ứ mật VD ứ mật do VD do huyết tán VD bẩm sinh ngoài gan(Sỏi nguyên nhân tại (Gillbert- ống mật chủ) gan(VG virus) Dubin Đặc điểm Johnson) 1. Lâm sàng - Không to - Không to - Không to - Tói mËt to - Túi mật to - Không - Không - Không - Thiếu máu - ThiÕu m¸u - Bình thường - Nước tiểu vàng - Nước tiểu vàng - Bình thường - N−íc tiÓu s ậm - Bạc màu - Bt - Bt -Bt - Ph©n 2. Cận lâm sàng - Bi TP↑ - Bi TT ↑ - Bi GT tăng - Bi tăng vừa - Bilirubin máu + Bi(+) + Bi(+) + Bi(-) + Bi (-) - Nước tiểu: + Uro (-) + Uro ↑ + Uro ↑cao + Uro ↑cao - giãn, túi mật - không giãn - không giãn - không giãn - Siêu âm : đường to mật - Gan có màu - Gan to, túi mật - Gan bình thường - Gan bình - Soi ổ bụng xanh to, túi bình thường túi mật không to thường túi mật giãn to mật không to - Đường mật - BT - BT - BT - XQ đường mật tắc nghẽn, trên cso thuốc cản chỗ tắc đường quang mật giãn - XN khác: (-) (-) (+) (-) + Test Coombs Câu 6. Chẩn đoán nguyên nhân vàng da: 1. Vàng da trước gan: Gặp trong các bệnh: NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 12 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Thiếu máu huyết tán trong lòng mạch và ngoài lòng mạch(nhồi máu mô, chấn thương, sau phẫu thuật) - Chứng tạo hồng cầu không hiệu quả: phân huỷ hc đang trưởng thành trong tuỷ xương, bệnh Thalasemia, thiếu máu ác tính, rối loạn chuyển hoá hồng cầu bẩm sinh Vàng da huyết tán: Là tình trạng đời sống hc bị rút ngắn do bẩm sinh hay mắc phải dẫn tới thiếu máu, vàng da do tăng bilirubin tự do huyết thanh vượt quá khả năng liên hợp của tb gan. Tăng chủ yếu bilirubin tự do NN: tự miễn(phản ứng Coomb dương tính), do nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đoán: - HC thiếu máu: mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt. Da xang niêm mạc nhợt, HC, HST, Het giảm; mức tăng HC lưới được đánh giá bằng chỉ số: chỉ số HC lưới = (HC lưới* Het Bn)/ Het bình thường - Lách to - Phân nước tiểu sẫm màu(tăng stercobilin va urobilin) - LS và các XN về gan bt 3. Vàng da trong gan: Gồm các nguyên nhân gây rối loạn chuyển hoá bilirubin của tế bào gan ở các giai đoạn như: bắt dữ, liên hợp,bài xuất. Gặp các trường hợp: - Tổn thương tế bào gan do mắc phải: viêm gan, xơ gan(tăng bilirubin liên hợp ưu thế) - Giảm hoạt độ enzym transferase glucoronyl do di truyền. Gặp trong hội chứng: Gilbert, Criler najjar týp 2 và týp 1(tăng bilirubin tự do chiếm ưu thế) - Giảm bài tiết mật của tế bào gan: + Do di truyền gặp trong HC Dubin Johnson, HC Roto + Do mắc phải như sau dùng thuốc Cloramphenycol, Methyltestosterol(thuốc tránh thai) - Ứ mật tái phát lành tính - Vàng da 3 tháng cuối kỳ có thai * Vàng da trong viêm gan virus cấp: Cơ chế: tổn thương tế bào gan các mao quản mật chứa đựng bilirubin liên hợp bị vỡ ra đồng thời tổn thương viêm phù nề chèn ép các mao quản mật làm ứ bilirubin liên hợp cuối cùng đều trào ngược vào máu. Như vậy tổn thương tế bào gan gây suy giảm 3 giai đoạn: bắt dữ, liên hợp và bài xuất bilirubin * Giảm hoạt tính enzym Transferase glucoronyl bilirubin gặp trong - HC Gilbert: Là chứng vàng da lành tính, tăng bilirubin tự do nhẹ ≤ 5µmol/l, không có triệu chứng toàn thân/có kèm theo huyết tán nhẹ, sinh hoá gan và sinh thiết gan bình thường NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 13 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ Cơ chế: do sự khiếm khuyết của tế bào gan trong việc bắt giữ bilirubin và giảm hoạt tính của enzym Transferase glucoronyl bilirubin cuối cùng làm ứ bilirubin trong huyết thanh Điều trị: Phenobarbital có tác dụng làm tăng hoạt tính men trên dẫn đến tăng liên hợp và tăng bài xuất bilirubin của tế bào gan * Vàng da trẻ sơ sinh: từ ngày thứ 2 tới thứ 5 muộn nhất sau sinh 2 tuần. Cơ chế bệnh: Do hoạt tính của enzym transferase glucoronyl bilirubin chưa trưởng thành, do ligandin ở tế bào gan bị thiếu hụt, do khả năng bài xuất bilirubin của tế bào gan còn kém. Kết quả làm giảm khả năng liên hợp bilirubin, gảim khả năng bắt dữ và bài xuất bilirubin * Giảm hoạt độ enzym Transferase gluocoronyl bilirubin(TGB) gặp trong 2 HC: - HC Criglar-Najjar týp 1: do thiếu nhiều/không có men TGB nên gan khogn chuyển hoá được bilirubin Kết quả: . Tăng bilirubin tự do . Không có sắc tố mật . Nhiễm sắc tố màu vàng ở não . Liệu pháp Phenobarbital không đáp ứng . Bệnh nhân tử vong thường < 1tuổi - HC Criglar-Najjar týp II: DP thiếu ít GBL, bệnh nhân vẫn sôốn đến tuổi trưởng thành * Vàng da do giảm bài xuất bilirubin của gan do di truyền và mắc phải: - Do do truyền: HC Dubin-Johnson và Roto + HC Dubin-Johnson: là hc vàng da mạn tính tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên NST thường. Cơ chế: do sự thiếu sót khâu bài tiết bilirubin liên hợp vào mật dẫn đến ứ và trào ngược vào máu. Tăng bilirubin liên hợp đôi nhiều hơn tăng bilirubin liên hợp đơn(Diglucoronid bilirubin > monoglucoronid bilirubin) - HC Roto: là một chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên NST thường. Khác với HC Dubin- Johnson ở chỗ: tăng bilirubin liên hợp đơn > tăng bilirubin liên hợp đôi, thanh thải BSP không tăng thứ phát ở thời điểm 90 phút, không có sắc tố màu nâu/đen trong tế bào gan 4. Vàng da sau gan - Vàng da do ứ mật trong gan: xơ gan tiên phát - Vàng da do ứ mật ngoài gan: sỏi OMC, u đầu tuỵ, u đường mật Câu 7. Chẩn đoán phân biệt cổ trướng? 1. Đối với cổ trướng khu trú cần phân biệt với: NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 14 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Cầu bàng quang: Bệnh nhân không đi tiểu được, gõ thấy đục vùng hạ vị, khi dặt sonde tiểu thì bàng quang sẽ xẹp xuống - Có thai: Tắt kinh, khám thấy đầu vú thâm, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to - U nang nước ( của tuỵ, mạc treo, buồng trứng..) hoặc thận ứ nước: sờ thấy rõ bờ, di động được, mật độ mềm hoặc căng 2. Đối với cổ trướng tự do: cần phân biệt với: - Bụng béo: da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục ở thấp, trong ở trên - Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ kể cả vùng thấp cũng như vùng cao, không có dh sóng vỗ - U nang nước to choán gần hết cả ổ bụng: thường gặp nhất là u nang buồng trứng. Khác về các đặc điểm sau: + Nhìn: bụng trướng không bè ra 2 bên mà thường nhô cao lên trên + Gõ: vùng đục ở trên cao vùng trong ở dưới thấp và xung quanh giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên + Chọc kim vào ổ bụng và bơm khoảng 200ml hơi vào rồi chụp X quang nếu cổ trướng tự do hơi sẽ tập trung dưới cơ hoành( vùng cao), nếu u nang hơi sẽ tập trung ở trong nang phần cao nhất tuỳ theo chụp đứng hay nằm nghiêng + Siêu âm: cho phép chẩn đoán quyết định Câu 8. Các nguyên nhân gây cổ trướng? Dựa vào tính chất dịch cổ trướng để chẩn đoán nguyên nhân gây cổ trướng A. Dịch cổ trướng là dịch thấm: 1. Xơ gan: - Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc không phù - Có THBH - Lách to - Các t/c của suy chức năng gan trên lâm sàng và xét nghiệm 2. Cổ chướng do các bệnh tim: - Cổ trướng đi đôi với phù toàn thân, cổ trướng nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít - Các tc của suy tim: môi tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, khó thở... - Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá, thông liên thất... 3. Cổ trướng do các bệnh thận: - Cổ trướng bao giờ cũng đi đôi với phù toàn thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 15 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu máu, xét nghiệm nước tiểu có protein, thăm dò chức năng thận giảm... 4. Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống thiếu thốn : - Bệnh nhân mắc bệnh không ăn được, ỉa chảy kéo dài không hấp thu được, bệnh ung thư hoặc bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn đến giảm protein máu dẫn đến phù và cổ trướng B. Cổ trướng dich tiết: 1. Lao màng bụng: - Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ trướng có nhiều bạch cầu lympho - Soi ổ bụng: có nhiều sợi dính và các hạt trắng lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao (nang lao) 2. Ung thư các tạng trong ổ bụng: gan, dạ dày buồng trứng - Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh - Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K - Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng C. Các nguyên nhân khác: 1. Hội chứng Demond Megx: - Bệnh nhân có u nang buồng trứng, cổ trướng và có tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ chế không rõ 2. Dịch cổ trướng là dịch mủ: - Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ loét dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, có thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu, dịch cổ trướng nhiều bạch cầu đa nhân trung tính 3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ: Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao. Cơ chế do khi viêm tuỵ dẫn đến tắc nghẽn các ống tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng bụng tiết dịch Câu 9. Dịch cổ trướng có mấy loại ? Phân biệt dịch thấm và dịch tiết? * Dựa vào tính chất dịch cổ trướng chia thành các loại sau: - Dịch thấm - Dịch tiết - Dịch cổ trướng có máu - Dịch mủ - Dịch cổ trướng nhầy giống gelatin - Dịch dưỡng chấp * Phân biệt dịch thấm và dịch tiết: NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 16 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ Loại dịch Đặc điểm Dịch thấm Dịch tiết < 1,02 > 1,02 Tỷ trọng (-) (+) Phản ứng Rivalta < 30g/l > 30g/l Định lượng protein < 250/ml >1000/ml chủ yếu tế bào trung biểu tế bào trung biểu mô ít, thành phần tế mô, không thấy tế bào K bào tuỳ nguyên nhân: lao chủ yếu L, Tế bào viêm phúc mạc mủ chủ yếu N, ung thư có tế bào K Bảng tóm tắt chẩn đoán phân biệt một số nguyên nhân cổ trướng ĐĐ Trạng thái đại Hàm Tế bào XN khác về cổ Lâm sàng và thể của dịch lượng trướng CLS khác NN protein Trong, vàng dịch thấm Ít tế bào, Các TC của XG Xơ gan chanh thường mất bù không có HC Lao màng Đục hoặc đỏ dịch tiết 1000bc/ml Nhuộm Zichl - - Soi ổ bụng hồng chủ yếu là Neelson phát hiện - Điều trị thuốc bụng L TK lao chống lao có hiệu quả Màu vàng hoặc khoảng Có hồng Fibronectin trên - SA Ung thư đỏ 50% là cầu, tế bào 75mg/dl. - Soi ổ bụng và dịch tiết K Cholesterin trên sinh thiết 50%mg/dl - Các điều trị thông thường không kết quả NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 17 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ Nâu vàng hoặc Dịch Không có -Phù to toàn thân Hội dạng dưỡng chấp thấm HC - XN máu nước chứng tiểu thận hư Màu vàng Dịch - Khó thở, phù Suy tim thấm toàn thân, tc thực phải thể tim mạch - ECG, XQ, SA Đục hoặc hồng Dịch tiết Có thể có Amylase máu và - Tc LS Viêm tuỵ đỏ hoặc dưỡng HC Lipase máu cao - SA chấp khối lượng ít Câu 10. Đặc điểm vàng da trong các bệnh sau có gì khác nhau: Sỏi ống mật chủ, u đầu tuỵ, xơ gan? - Sỏi ống mật chủ: Vàng da bất ngờ sau đợt sốt Khi bị sỏi ống mật chủ gây viêm đường mật ( do ứ mật lâu do sỏi cọ sát làm tổn thương thành đường mật các vi khuẩn Gram âm ở đường ruột ngược dòng nên gây tình trạng viêm nhiễm do vậy hay có sốt với đặc điểm là sốt cao có kèm theo gai rét, cảm giác gai rét hoặc rét run liên quan đến độc tố các vi khuẩn gram âm). Khi bệnh nhân bị viêm đường mật do sỏi có tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, các triệu chứng này diễn ra theo thứ tự và hay tái lại nhiều đợt - U đầu tuỵ : Vàng da tăng dần do sự phát triển tăng dần chèn ép vào ống mật chủ - Xơ gan: Vàng da kéo dài giảm chút ít, tiến triển từng đợt, cùng với vàng da có cổ trướng Câu 11. Tuần hoàn bàng hệ : Trình bày các vòng nối cửa- chủ, có mấy loại THBH, các nguyên nhân gây THBH? 1. Các vòng nối cửa- chủ: - Vòng nối tâm vị thực quản: Nối tĩnh mạch vành vị ( hệ cửa) với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ). Khi có tăng ALTM cửa vòng này dễ vỡ gây nôn ra máu và ỉa phân đen - Vòng nối quanh rốn: Tĩnh mạch rốn ( TM Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (thuộc hệ cửa ) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước(hệ cửa) - Vòng nối trực tràng: Tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 18 -
§CLS - TriÖu chøng néi tiªu ho¸ - Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Trietz 2. Tuỳ theo vị trí tắc có các loại THBH: - THBH gánh chủ: các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng trên từ rốn trở lên. Nguyên nhân do tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa: xơ gan, u chèn ép tm cửa, huyết khối tm cửa - THBH chủ - chủ: Các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng dưới từ cung đùi trở lên. Nguyên nhân do tắc tĩnh mạch chủ dưới : u ở ngoài chèn ép, huyết khối tm chủ dưới. - Phân biệt THBH gánh chủ và THBH chủ- chủ với THBH chủ trên: + THBH gánh chủ và THBH chủ -chủ dòng máu chảy ngược xuống dưới + THBH chủ trên : các mạch máu nổi rõ ở ngực và chảy ngược xuống phía rốn Cách xác định dòng chảy: chặn 1 ngón tay lên 1 tĩnh mạch bàng hệ một ngón tay khác đặt lên vùng tĩnh mạch đó nhưng ở phía trên chỗ chặn và vuốt từ dưới lên rồi bỏ ra: máu chảy ngược lại là THBH chủ trên, máu không chảy ngược trở lại tĩnh mạch vẫn xẹp là THBH gánh chủ và THBH chủ -chủ 3. Các nguyên nhân: THBH là do tăng áp lực tm cửa do vậy các nguyên nhân gây tăng áp lực tm cửa là nguyên nhân gây THBH - Xơ gan - Hội chứng Cruveilhier- Braumgarten :xơ gan còn tĩnh mạch rốn - Bệnh Cruveilhier- Braumgarten : còn tĩnh mạch rốn, có TALTM cửa nhưng không có xơ gan - Hội chứng Budd- Chiari:Viêm tắc nội mạc tĩnh mạch trên gan ( hiện nay mở rộng đến cả tĩnh mạch chủ dưới) - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát (Xơ gan Banti) Câu 12. Các xét nghiệm trong bệnh gan mật? 1. Chức năng tạo mật: * Xét nghiệm máu: - Định lượng Bilirubin: Bilirubin toàn phần ở người bình thường là 17µmol/l, gồm bilirubin tự do không qua được thận chiếm 1/3 và bilirubin kết hợp (bilirubin kết hợp với a.glucoronic nhờ men glucoronintransfease) chiếm 2/3 + Vàng da có tăng biliruin tự do(gián tiếp::huyết tán, sốt rét, truyền nhầm nhóm máu, vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh, bệnh Gilbert vàng da di truyền + Vàng da có tăng bilirubin trực tiếp: viêm gan virus, xơ gan mật , bệnh Dubin-Johnson Do tắc mật ngoài gan: sỏi mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater NG. QUANG TOÀN _DHY34 - 19 -

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2009-2019 TaiLieu.VN. All rights reserved.