vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
54
of mouth-breathing children and adolescents. Jornal
of Pediatria. 2011:87(4):357 –363.
4. Harari D., et al. The effect of mouth breathing
versus nasal breathing on dentofacial and
craniofacial development in orthodontic patients.
The Laryngoscope. 2010:120(10):2089 –2093.
5. Issei S., et al. An Exploratory study of the factors
related to Mouth Breathing Syndrome in primary
school children. Archives of Oral Biology.
2018;92:57-61.
6. Mario M., et al. Growth and mouth breathers. J
Pediatr (Rio J). 2018. https://doi.org/ 10.1016/
j.jped.2018.11.005
7. Nunnally J., Berstein I.H. Pschychometric
Theory, 3rd ed. 1994. New York: McGraw-Hill.
8. Sano M., et al. Proposal for a screening
questionnaire for detecting habitual mouth
breathing, based on a mouth-breathing habit
score. BMC Oral Health. 2018:18: 216.
PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH SO SÁNH VỚI PHÁC ĐỒ 3 THUỐC
CÓ LEVOFLOXACIN TRONG ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER
PYLORI LẦN ĐẦU: NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM
Trần Thị Khánh Tường1, Tống Nguyn Dim Hồng2,
Nguyn Thị Anh Đo2, Ngô Thị Thanh Quýt 3
TÓM TẮT14
Tổng quan: Phác đồ 4 thuốc có chứa bismuth và
phác đồ 3 thuốc có levofloxacin được khuyến cáo chọn
lựa đầu tiên cho bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori
(H.pylori) ở những vùng có tỷ lệ đề kháng
clarithromycin và metronidazole cao. Hiện rất ít nghiên
cứu so sánh hiệu quả của phác đồ 4 thuốc có chứa
bismuth với 3 thuốc có levofloxacin trong điều trị
nhiễm H.pylori lần đầu ở nước ta. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực
hiện trên 658 bệnh nhân nhiễm H. Pylori có chỉ định
diệt trừ H. Pylori từ 3 trung tâm. Các bệnh nhân được
điều trị ngẫu nhiên phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc 3
thuốc có levofloxacin. Chẩn đoán nhiễm H.Pylori dựa
vào xét nghiệm Clotest hoặc C13 urea-breath. Bốn
đến tám tuần sau khi kết thúc điều trị, tình trạng H.
pylori được kiểm tra lại bằng thử nghiệm Clotest hoặc
C13 urea-breath. Kết quả: Có 658 bệnh nhân thoả
tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuy nhiên, có
167 bệnh nhân không tái khám. 491 bệnh nhân còn lại
được chọn ngẫu nhiên điều trị phác đồ 4 thuốc có
bismuth (nhóm RBMT, N=252) hay phác đồ 3 thuốc
có levofloxacin (nhóm RAL, N=238). Tỷ lệ diệt trừ H.
pylori của phác đồ RBMT và phác đồ RAL theo ý định
nghiên cứu (ITT) là 84,1% so với 77,4% (p<0,05) và
theo thiết kế nghiên cứu (PP) là 95,9% so với 80,1%
(p<0,05). Tác dụng phụ xảy ra ở 73,3% bệnh nhân
dùng phác đồ RBMT so với 36,4% sử dụng RAL
(p<0,05). Tỷ lệ tuân thủ điều trị trên 90% của bệnh
nhân đối với RBMT và phác đồ RAL lần lượt là 78,6%
và 88,3% (p<0,05). Kết luận: Hiệu quả tiệt trừ
H.pylori của phác đồ 4 thuốc có bismuth cao hơn phác
1Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
2Phòng khám ĐK Đại Phước TP.HCM
3Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Khánh Tường
Email: drkhanhtuong@gmail.com
Ngày nhận bài: 22/12/2019
Ngày phản biện khoa học: 15/1/2020
Ngày duyệt bài: 1/2/2020
đồ 3 thuốc có levofloxacin, tuy nhiên nhiều tác dụng
hơn và tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân thấp hơn so với
phác đồ 3 thuốc có levofloxacin.
Từ khóa:
Phác đồ 4 thuốc có bismuth, phác đồ 3
thuốc có levofloxacin, nhiễm Helicobacter pylori
SUMMARY
BISMUTH QUADRUPLE THERAPY VERSUS
LEVOFLOXACIN TRIPLE THERAPY
FOR FIRST-LINE HELICOBACTER
PYLORI ERADICATION TREATMENT:
MULTICENTER STUDY
Background: Bismuth-containing quadruple
regimen and levofloxacin-based triple therapy are
recommended as a first-line therapy in areas with high
clarithromycin and metronidazole resistance. However,
increasing resistance to levofloxacin in Vietnam can
effect the success rate of levofloxacin-based triple
therapy. There have been few studies comparing the
efficacy of bismuth-based quadruple therapy with
levofloxacin-based triple therapy for the first-line
treatment of H. pylori infection in our country.
Patients and Methods: we included 658 naïve
patients with H.pylori infection. However, there were
167 patients lost to follow-up. 491 patients were
randomly assigned either to bismuth-containing
quadruple regimen (Group RBMT, N=252) or to
levofloxaxin triple (Group RAL, N=239). Both groups
were treated for 14 days. Eradication of H. pylori was
assessed by 13C- urea breath test or Clotest 4 - 8
weeks after therapy. Results: The H. pylori
eradication rates of Group RBMT and Group RAL
on the intention to treat analysis (ITT) were 84.1% in
Group RBMT, 77,4% in Group RAL (P<0.05). The per
protocol eradication rates were 95.9% and 80.1%
respectively (p<0.05). Side effects were significantly
higher in the Group RBMT 73.3% than Group RAL
36.4% (p<0.05). The compliance rate more than 90%
of Group RBMT and Group RAL were 78.6% and
88.3% (p<0.05) respectively. Conclusions: A 14-day
course of levofloxacin triple ther- apy appeared to be
more effective and better tolerated than a 10-day
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
55
bismuth-based quadruple therapy in the treatment of
persistent H. pylori infection. However, bismuth-
containing quadruple regimen had more adverse
effects and lower medication adherence than that of
levofloxacin-based triple therapy.
Keywords: Bismuth-containing quadruple
regimen, levofloxacin-based triple therapy,
Helicobacter pylori infection
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), một
trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất.
Nhiễm H. pylori là nguyên nhân chính gây viêm
dạ dày, loét dạ dày và tá tràng và ung thư dạ
dày. Điều trị tiệt trừ H. pylori cải thiện tình trạng
viêm dạ dày, thúc đẩy quá trình lành vết loét và
giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày. Điều trị tiệt trừ
H. pylori đang trở nên khó khăn hơn do tăng đề
kháng kháng sinh. Theo đồng thuận Maastricht
IV / Florence (1), đối với những khu vực có tỷ lệ
kháng clarithromycin và metronidazole cao hơn
15% như ở nước ta, liệu pháp điều trị bằng 4
thuốc có Bismuth trong 14 ngày được khuyến
cáo là phác đồ chọn lựa đầu tiên cho BN nhiễm
H. Pylori chưa từng điều trị.
Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin cũng được xem
là phác đồ chọn lựa đầu tiên theo hướng dẫn của
Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) 2017 (2) và
theo Maastricht IV / Florence trường hợp không có
bismuth, phác đồ này được thay thế cho phác đồ 4
thuốc có bismuth.Tuy nhiên, ở nước ta, với tình
trạng đề kháng levofloxacin lên đến 41,3% (3) làm
ảnh hưởng hiệu quả tiệt trừ phác đồ 3 thuốc chứa
levofloxacin. Do phác đồ 3 thuốc chứa
levofloxacinxacin có ít tác dụng phụ và cách uống
đơn giản hơn phác đồ 4 thuốc chứa bismuth, phác
đồ này thường được kê toa thường xuyên hơn cho
BN nhiễm H.pylori. Hiện rất ít nghiên cứu so sánh
hiệu quả của 2 phác đồ này trong điều trị nhiễm
H.pylori lần đầu, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
1. So sánh tỷ lệ tiệt trừ H. pylori của phác đồ
4 thuốc chứa bismuth với phác đồ 3 thuốc chứa
levofloxacin
2. So sánh tỷ lệ tác dụng phụ và tuân thủ
điều trị của bệnh nhân đối với của phác đồ 4
thuốc chứa bismuth với phác đồ 3 thuốc chứa
levofloxacin
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên
cứu ngẫu nhiên, mở nhãn đa trung tâm
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Các BN được chẩn đoán nhiễm H.pylori có chỉ
định điều trị tại phòng khám tiêu hoá thuộc BV
Đại học Y Dược TP.HCM, phòng khám Đa khoa
Đại Phước TP. HCM và bệnh viện Thống Nhất.
+ Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các BN từ 18 tuổi trở
lên được chẩn đoán nhiễm H.pylori có chỉ định
điều trị tại phòng khám tiêu hoá thuộc BV Đại
học Y Dược TP.HCM
BN được chẩn đoán nhiễm H.pylori khi thỏa ít
nhất 1 tiêu chuẩn sau:
• Test urease nhanh (CLO test) dương tính
• Test hơi thở C13 (C13 urea-breath test)
dương tính
Chỉ định điều trị H.pylori
• Viêm/loét dạ dày hay tá tràng chẩn đoán
qua nội soi tiêu hoá trên
• Khó tiêu chức năng (functional dyspepsia)
theo tiêu chuẩn ROME IV-2016
+ Tiêu chuẩn loại trừ
• Ung thư dạ dày (chẩn đoán qua nội soi có
hay không có giải phẫu bệnh)
• Bệnh nội khoa nặng: xơ gan mất bù, bệnh
thận mạn giai đoạn cuối, suy tim nặng, COPD…
• BN đang sử dụng kháng sinh nào khác ngoài
các kháng sinh có trong 1 trong 2 phác đồ trên.
• BN không có toa thuốc nào khác ngoài toa
thuốc điều trị nhiễm H. pylori trong thời khoảng
thời gian 14 ngày
• BN không tái khám theo thiết kế
• Phụ nữ có thai hay đang cho con bú
2.3. Cách tiến hành. Các BN nhiễm H.pylori
thoả tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị ngẫu
nhiên 1 trong 2 phác đồ sau:
- Phác đồ 1: 4 thuốc có Bismuth (nhóm
RBMT) với thời gian và liều lượng theo khuyến
cáo của Maastricht V (2017) gồm rabeprazole
(Pariet) 20mg x 2 lần uống trước ăn 30-60 phút;
Colloidal bismuth subcitrate (Trymo120mg) 1viên
x 4 lần/ngày hay Tripotassium dicitrato
bismuthate (Ducas 300mg); Tetracycline 500
mg1 viên x 4 lần/ngày, Metronidazole (Flagyl)
250mg 2 viên x 3 lần/ ngày.
- Phác đồ 2: 3 thuốc có levofloxacin (nhóm
RAL) gồm rabeprazole (Pariet) 20mg x 2 lần
uống trước ăn 30-60 phút, levofloxacin (Tavanic)
500mg/ngày, amoxicillin 1000mg x 2 lần/ngày.
Theo dõi và kiểm tra H. pylori sau điều trị: BN
được tái khám sau 2-3 tuần để đánh giá tác
dụng phụ và sự tuân thủ điều trị. Kiểm tra tình
trạng nhiễm H.pylori sau khi kết thúc điều trị từ
4-8 tuần bằng test urease nhanh (CLO test) hay
test hơi thở C13 (C13 urea-breath test). BN
không uống kháng sinh nào khác hay bismuth ít
nhất 4 tuần, thuốc ức chế bơm proton ít nhất 2
tuần và thuốc kháng thụ thể H2 ít nhất 1 tuần
trước khi kiểm tra lại tình trạng nhiễm H.pylori.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị: <50% số thuốc
được uống không tuân thủ, 50-<80% tuân thủ
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020
56
kém, ≥80% tuân thủ tốt. BN tuân thủ ≥80% mới
được xếp vào nhóm phân tích theo thiết kế
nghiên cứu (PP).
2.4. Xử lý số liệu: Bằng phần mềm Stata
12, p <0,05 có ý nghĩa thống kê. Dùng phép
kiểm χ2 hoặc hiệu chỉnh Yate’s để so sánh 2 tỷ
lệ. So sánh 2 trung bình bằng t test.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng có 658 bệnh nhân nhiễm H. pylori
thoả tiêu chuẩn, được đưa vào nghiên cứu được
tiến hành tại BV Đại học Y Dược TP.HCM, phòng
khám Đa khoa Đại Phước TP. HCM và bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5
năm 2019. 658 BN được chia ngẫu nhiên làm 2
nhóm, 331 BN điều trị theo phác đồ 4 thuốc có
Bismuth (nhóm RBMT) và 327 BN điều trị theo
phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (nhóm RAL). Có
79 BN nhóm RBMT và 88 BN nhóm RAL không
tái khám lần nào được loại ra khỏi nghiên cứu.
Nhóm RBMT còn 252 BN, trong đó có 19 BN
tuân thủ <80% và 12 ca ngưng thuốc do tác
dụng phụ. Nhóm RAL còn 239 BN, trong đó có 3
BN tuân thủ < 80% và 5 BN ngưng thuốc do tác
dụng phụ (sơ đồ 1).
Sơ đồ 1: Lưu đồ nghiên cứu
*Không hoàn tất khi tuân thủ <80% hay
ngưng điều trị do tác dụng phụ
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm 2 nhóm
Nhóm
(RBTM)
Nhóm
(RAL)
p
N
252
239
Giới: Nam
96/252
(38,1%)
109/239
(45,6%)
<0,05
Tuổi
43,23±
12,51
46,23±
10,45
>0,05
Loét/viêm dạ dày
65,5%
72,9%
>0,05
Bệnh đi kèm (Hội
chứng ruột kích
thích, trào ngược
dạ dày thực quản)
28,7%
34,4%
<0,05
Có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ giới tính
và BN có bệnh lý đi kèm
3.2. Hiệu quả tiệt trừ H. Pylori
Tất cả BN được xét nghiệm để xác nhận tiệt
trừ H.pylori được đưa vào phân tích theo ý định
nghiên cứu (ITT). Những BN ngưng thuốc do tác
dụng phụ, tuân thủ <80%, tái khám không theo
thiết kế nghiên cứu, tự ý uống thêm thuốc ngoài
thuốc được kê toa được loại trừ khỏi phân tích
theo thiết kế nghiên cứu (PP)
Bảng 2. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori
Nhóm
RBMT
Nhóm RAL
P
ITT
95%
CI
212/252
(84,1%)
80,3 – 94,2
185/239
(77,4%)
73,6 – 83,5
<0,0
5
PP
95%
CI
212/221
(95,9%) 88,5
– 99,2
185/231(80,1
%)
76,5 – 88,3
<0,0
5
Tỷ lệ triệt trừ H. pylori của nhóm RBMT cao
hơn nhóm RAL có ý nghĩa theo ITT và PP.
3.3. Tác dụng phụ và tuân th điều trị
Bảng 3. Tác dụng phụ
Nhóm
RBMT
Nhóm
RAL
p
73,3
36,4
<0,05
12/252
(4,8)
05/239
(2,1)
<0,05
71,3
24,6
<0,05
42,5
13,4
<0,05
10,3
2,7
<0,05
4,9
0,7
<0,05
0
11,9
<0,05
2,8
12,9
<0,05
34.1
0
<0,05
39,8
15,7
<0,05
21,7
0
<0,05
4,5
11,8
<0,05
1,8
8,8
4,9
9,5
<0,05
Tỷ lệ BN có tác dụng phụ và ngưng thuốc do
tác dụng phụ của nhóm RBMT cao hơn nhóm
RAL có ý nghĩa
Bảng 4. Tuân th điều trị
Mức độ tuân
th
Nhóm RBMT
% (n)
Nhóm RAL
% (n)
P
< 80%
19/252 (7,5)
3/239 (1,3)
≥80%
233/252
(92.5)
236/239
(98.7)
≥90%
198/252
(78,6)
211/239
(88,3)
<0,05
Tỷ lệ tuân thủ điều trị trên 90% của bệnh nhân
đối với RBMT thấp hơn nhóm RAL có ý nghĩa.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020
57
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu. Bảng 1
so sánh đặc điểm dân số nghiên cứu của 2 nhóm
RBTM và RAL cho thấy tuổi và % BN bị viêm loét
dạ dày tá tràng qua nội soi không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Tỷ lệ giới nam và
BN có bệnh lý đi kèm như hội chứng ruột kích
thích (IBS), trào ngược dạ dày tá tràng (GERD)
khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Hiệu quả tiệt
trừ H.pylori tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng
kháng thuốc và sự tuân thủ điều trị. Tình trạng
bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởngđến sự tuân thủ
điều trị và tác dụng phụ.
4.2. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công
theo ITT và PP. Yếu tố dự đoán mạnh nhất của
thất bại điều trị H. pylori là sự đề kháng kháng
sinh. Ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin
cao, phác đồ 4 thuốc có bismuth được khuyến
cáo thay cho phác đồ 3 thuốc có clarithromycin
trong tiệt trừ H. pylori lần đầu. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, phác đồ RBMT theo ITT và PP là
94,7% và 96,8%, tương tự nghiên cứu trước đây
của TT.T.K.Tường (98,3% và 98,1%) (4). Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiệt
trừ H. pylori lần đầu của phác đồ 4 thuốc có
bismuth trong 14 ngày cao hơn đáng kể phác đồ
4 thuốc có Bismuth trong thời gian 10 ngày như
nghiên cứu của Đ.N.Q.Huệ là 79,5% theo ITT và
90,6 theo PP (5). Tuy nhiên đặc điểm dân số
nghiên cứu trong nghiên cứu của Đ.N.Q.Huệ là
các BN viêm dạ dày mạn và tiêu chuẩn điều trị
tiệt trừ thành công khi cả 3 xét nghiệm CLO test,
mô học ở hang vịv à mô học ở thân vị, do đó
việc so sánh hiệu quả điều trị chỉ có giá trị tương
đối. Đối với các nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ diệt
trừ thành công của chúng tôi tương tự như của
Sun là 93,7% theo ITT và 97,4 theo PP (6). Từ
kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy hiệu
quả tiệt trừ thành công H. Pylori của phác đồ 4
thuốc có Bismuth trong 14 ngày rất cao cho BN
chưa từng điều trị trong tình hình đề kháng
kháng sinh của H. Pylori ở nước ta hiện nay.
Phác đồ chứa levofloxacin là phác đồ có thể
chọn lựa đầu tiên trong tiệt trừ H. pylori theo
hiệp hội Tiêu hoá Hoa kỳ (ACG) (2) và đồng
thuận Maastricht IV/Florence 2017(1).
Levofloxacin là kháng sinh fluoroquinolone với
phổ hoạt động rộng chống lại vi khuẩn Gram
dương và Gram âm và các tác nhân gây bệnh
đường hô hấp không điển hình. Gần đây, một số
nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các liệu
pháp dựa trên levofloxacin trong điều trị nhiễm
H.pylori. Nghiên cứu trước đây cho thấy sự kết
hợp của PPI, amoxicillin và levofloxacin là phác
đồ điều trị hàng đầu với tỷ lệ tiệt H.pylori trừ cao
(khoảng 90%) (6). Tuy nhiên, trong một nghiên
cứu phân tích tổng hợp 2016 (7), hiệu quả của
phác đồ đối với điều trị lần đầu khá thấp 80.7%,
đặc biệt vùng có tỷ lệ kháng levofloxacin > 5%,
hiệu quả giảm dưới 80%.
Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hiệu
quả tiệt trừ của RAL theo ITT và PP khá thấp là
77,4% và 80,1%; thấp hơn nhiều so với phác đồ
RBMT. Với tình trạng kháng thuốc của levofloxacin
khá cao ở nước ta, theo tác giả Phan Nam Trung
(2015) (3), kháng nguyên phát là 35,6% và thứ
phát là 63,2%, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori của phác đồ 3
thuốc có levofloxacin của các nghiên cứu ở nước ta
cũng không cao, đa số dưới 85%.
4.3. Tác dụng phụ và sự tuân th. Đa số
BN sử dụng phác đồ RBMT có tác dụng phụ
73,3% thấp hơn nghiên cứu của Đ.N.Q.Huệ
81,93% (5). Tác dụng phụ thường gặp của phác
đồ này là mệt, buồn nôn, đen lưỡi và chán ăn.
Trong khi đó phác đồ 3 thuốc có levofloxacin có
tác dụng phụ ít hơn đáng kể chỉ 36,4 % BN bị
tác dụng phụ với tác dụng phụ thường gặp là
mệt, chán ăn, buồn nôn và mất ngủ.
Trong nghiên cứu tỷ lệ BN phải ngưng thuốc
do tác dụng phụ đối với phác đồ 4 thuốc có
bismuth (4,8%) cao hơn phác đồ 3 thuốc có
levofloxacin 1 BN (2,1%). Mệt và buồn nôn là 2
tác dụng phụ thường gặp nhất cho cả 2 phác đồ.
Metronidazole liều cao (1500mg) và levofloxacin
là những thuốc thường gây ra tác dụng phụ này.
Với các nghiên cứu ở nước ngoài khi sử dụng
phác đồ 4 thuốc có bismuth cũng cho thấy tỷ lệ
tác dụng phụ nghiêm trọng phải ngưng thuốc
không cao < 5% (8).
Tư vấn kỹ cho BN trước khi điều trị về hiệu
quả, tác dụng phụ có thể gặp của phác đồ và tư
vấn động viên BN trong quá trình điều trị kịp thời
khi cần thiết sẽ giúp BN tuân thủ điều trị tốt.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN tuân thủ thuốc
≥ 90% của phác đồ 4 thuốc có bismuth thấp hơn
phác đồ 3 thuốc có levofloxacin (78,5% so với
88,3%) có ý nghĩa. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth có
tác dụng phụ nhiều hơn và cách uống phức tạp
hơn phác đồ 3 thuốc có levofloxacin do vậy tỷ lệ
BN tuân thủ điều trị thấp hơn.
V. KẾT LUẬN
Hiệu quả tiệt trừ H.pylori lần đầu của phác đồ
4 thuốc có bismuth cao hơn phác đồ 3 thuốc có
levofloxacin , tuy nhiên nhiều tác dụng hơn và tỷ
lệ tuân thủ của bệnh nhân thấp hơn so với phác
đồ 3 thuốc có levofloxacin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Malfertheiner P, Megraud, F., O’Morain, et al.
Management of Helicobacter pylori infection--the