vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019
176
thần, số bệnh nhân phối hợp 2 loại thuốc chiếm
tỷ lệ 16,8%, số bệnh nhân phối hợp 3 loại thuốc
an thần kinh chiếm tỷ lệ 4,2%.
- 85,5% người bệnh TTPL thể paranoid điều
trị ở cộng đồng uống thuốc đều hàng ngày, số
uống thuốc không đều chiếm tỷ lệ 9,0% và
không chịu uống thuốc chiếm tỷ lệ 5,4%.
- Cán bộ được giao nhiệm vụ quản lý, điều trị
cho người bệnh tâm thần ở cộng đồng có trình độ
bác sỹ chiếm tỷ lệ 28,3%; có trình độ y sỹ chiếm
45,7%, còn 26,1% cán bộ có trình độ điều dưỡng.
- Các cán bộ được giao quản lý, điều trị cho
bệnh nhân tâm thần phân liệt ở các Trạm y tế đã
được tập huấn là 84,8%, cán bộ chưa được tập
huấn là 15,2%.
- Công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ
tâm thần được triển khai ở tất cả các xã (100%);
lực lượng truyền thông là cán bộ y tế chiếm
82,6%; cán bộ thông tin của xã tham gia chiếm
60,9%, cán bộ các đoàn thể tham gia 10,9%.
- 100% cán bộ được điều tra có quản lý người
bệnh TTPL; nguồn thông tin để quản lý rất phong
phú: kiểm tra bệnh nhân tại nhà (54,3%), qua báo
cáo của y tế thôn (58,7%), nắm thông tin tại Trạm y
tế (63,0%) và từ các nguồn thông tin khác (15,2%).
- Tất cả các xã (100%) đều được hai tuyến tỉnh
và huyện kiểm tra, giám sát. Tuyến tỉnh giám sát
chủ yếu 1lần/năm (65,2%); tuyến huyện giám sát
chủ yếu từ 2 lần/năm trở lên (43,4).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thanh Bình (2014), “Đánh giá công tác
điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tâm thần phân liệt
ở các trạm y tế xã tại Thái Bình”, Tạp chí Y học
Việt Nam (số 1, tháng 8/2014), Nhà xuất bản y
học Việt Nam, tr 62-65.
2. Bộ Y tế (2011), "Hướng dẫn công tác điều dưỡng
về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện", Thông
tư số 07/2011/TT-BYT.
3. Chương trình Quốc gia về chăm sóc sức khoẻ
tâm thần cộng đồng (2002), Chăm sóc sức
khoẻ tâm thần tại cộng đồng cho các bệnh loạn
thần nặng mãn tính.
4. Phạm Quang Lịch (2013), Đánh giá kết quả
quản lý, điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt ở
cộng đồng tại huyện Kiến Xương tỉnh Thái Bình,
Luận án tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II,
Trường Đại học Y Dược Thái Bình.
5. Hargarter L., Lahaye M., Cherubin P., et al.
(2017), “Treatment response and tolerability with
once-monthly paliperidone palmitate initiated
shortly after hospital admission in patients
with schizophrenia”, World J Biol Psychiatry. 2017
Jun 8:1-11.
6. Richards D.A., Bower P., Chew-Graham C., et
al (2016), “Clinical effectiveness and cost-
effectiveness of collaborative care for depression
in care for depression in UK primary care: a cluster
randomised controlled trial”, Health Technol
Assess. 2016 Feb;20(14): 1-192.
PHÁT HIỆN SỚM NGƯỜI MẮC BỆNH WILSON CHƯA CÓ
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BẰNG XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN PHÂN TỬ
Nguyễn Phạm Anh Hoa*, Nguyễn Thị Mai Hương*
TÓM TẮT49
Wilson là bệnh di truyền lặn trên NST thường
(13q.14.3) do đột biến gen ATP7B mã hóa cho protein
ATPase, có chức năng vận chuyển đồng từ gan để bài
tiết ra ngoài thông qua mật. Rối loạn chức năng
protein ATPase là nguyên nhân dẫn đến đồng tích lũy
phần lớn tại gan và một số cơ quan khác chẳng hạn
như não, thận và do đó gây ra các bệnh liên quan đến
gan, tâm thần và thần kinh. Mục tiêu: Phát hiện đột
biến cho 23 thành viên trong gia đình gồm 3 thế hệ
của một bệnh nhân Wilson. Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: 23 thành viên trong một gia đình
gồm 3 thế hệ của một bệnh nhân Wilson được sàng
lọc đột biến V176SfsX28 và P1273Q trên gen ATP7B
bằng kỹ thuật giải trình tự gen. Kết quả: nghiên cứu
đã phát hiện thêm 1 bệnh nhân Wilson bị đột biến dị
*Bệnh viện Nhi Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phạm Anh Hoa
Email: drhoanph@yahoo.com
Ngày nhận bài:
Ngày phản biện khoa học:
Ngày duyệt bài:
hợp tử kép; 10 người mang gen bệnh và 12 người
không bị đột biến gen. Kết luận: Sàng lọc đột biến
cho các thành viên trong gia đình có ý nghĩa quan
trọng trong thực hành lâm sàng, tư vấn di truyền
trước sinh và tư vấn di truyền tiền hôn nhân.
Từ khóa:
Bệnh Wilson, đột biến gen ATP7B, đột
biến đích, sàng lọc đột biến, chẩn đoán sớm
SUMMARY
EARLY DETECTION MUTATIONS FOR
ASYMPTOMATIC WILSON PATIENTS:
A CASE REPORT
Wilson is a recessive hereditary disease (13q.14.3)
caused by ATP7B gene mutation that encodes ATPase
protein, which transports copper from the liver to
excretion via the bile. Protein ATPase dysfunction is a
major cause of co-accumulation in the liver and other
organs such as the brain and kidneys, and thus causes
liver and neurological diseases.
Objective:
To
perform genetic analysis for 23 components in three
generations of a Wilson family. Subjects and Methods:
23 members in three generations of a Wilson patient
were screened for targeted ATP7B gene mutation by
direct sequencing.
Results:
The study found one
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019
177
more Wilson patient with compound heterozygous
ATP7b gene mutations; 10 other members were
carriers and 12 remainings were normal.
Conclusion:
Screening of targeted ATP7B gene mutations for
family members of probands is important in clinical
practice and prenatal genetic counseling and genetic
counseling pre-marriage.
Từ khóa:
Wilson disease, ATP7B gene mutation,
screening targeted mutation, asymptomatic diagnosis
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Wilson là một bệnh di truyền lặn hiếm
gặp trên thế giới với tỷ lệ mắc từ 1/5000 đến
1/30000 trẻ đẻ sống do đột biến gen ATP7B (3,
9). Gen ATP7B nằm trên NST số 13 (13q14.3),
mã hóa protein ATPase (P type ATPase copper
transporting beta peptide) nhóm photphat và có
vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển,
hấp thu và đào thải đồng (2, 3). Kích thước toàn
bộ gen ATP7B vào khoảng 80 kb, gồm có 21
exon và 20 intron, khung đọc mở có kích thước
4,3 kb (6). Rối loạn chức năng protein ATPase là
nguyên nhân dẫn đến đồng tích lũy phần lớn tại
gan và một số cơ quan khác chẳng hạn như não,
thận, và do đó gây ra các bệnh liên quan đến
gan, tâm thần và thần kinh (6, 9).
Bệnh Wilson khởi phát ở nhiều độ tuổi khác
nhau, thường gặp nhất là từ 5 đến 35 tuổi. Bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất được chẩn đoán lúc 3 tuổi
(9) và lớn tuổi nhất đã ngoài 80 tuổi (2). Khi
được chẩn đoán sớm, bệnh nhân Wilson sẽ được
điều trị sớm và tránh các biểu hiện, biến chứng
nguy hiểm của bệnh. Bệnh nhân Wilson có thể
được chẩn đoán theo thang điểm Leipzig nhưng
khi đó họ đã có nhiều biểu hiện lâm sàng (2).
Ngoài ra, nhiều trường hợp được phát hiện bị
bệnh Wilson nhờ sàng lọc đột biến gen trên các
ca chỉ điểm trong các gia đình có tiền sử mắc
bệnh Wilson. Hầu hết các ca này chưa có biểu
hiện lâm sàng và bất thường trên xét nghiệm
sinh hóa. Chính vì thế, nghiên cứu đã được thực
hiện với mục tiêu:
Phát hiện sớm người mắc
bệnh Wilson chưa có biểu hiện lâm sàng.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mã
số WBW151002B (IV.5) được phát hiện mắc
bệnh Wilson. Gia đình bệnh nhân có tiền sử có
một chị gái bị bệnh Wilson và có đột biến đồng
hợp tử S105* trên gen ATP7B (IV.3).
- Thế hệ I: Cụ bà nội (I.1 và I.2) đã chết trước
khi nghiên cứu được thực hiện.
- Thế hệ thứ II: Ông ngoại của bệnh nhân
(II.7) đã chết; ông bà nội (II.5, II.6) và các ông
bà họ hàng (II.1-II.4) chưa được phân tích đột
biến gen ATP7B.
- Thế hệ III: bố mẹ bệnh nhân (III.19, III.20)
là người mang gen bệnh; 5 người bác của bệnh
nhân (III.5, III.6, III.7, III.9, III.10) đã mất ở
đột tuổi 9-13 tuổi không rõ nguyên nhân. Các
thành viên còn lại (III.1-III.22) chưa được phân
tích đột biến gen ATP7B.
Hình 2.1. Phả hệ của gia đình bệnh nhân mã số WBW100901
Nam mang gen bệnh
Nữ mang gen bệnh
Nam bị bệnh
Nam đã mất
Nam không có đột biến
Nữ không có đột biến
Bệnh nhân chỉ điểm
?
Chưa được phân tích gen
Ca sàng lọc chưa có biểu hiện lâm sàng
- Thế hệ thứ 4: một bệnh nhân mắc bệnh
Wilson và là ca chỉ điểm của phả hệ (IV.3); một
người mắc bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng
(IV.5); một người hoàn toàn bình thường (IV.4);
một người anh họ mang gen bệnh (IV.2) và một
thành viên còn lại chưa được phân tích đột biến
gen ATP7B (IV.1).
2. Phân tích đột biến gen ATP7B: Mẫu
bệnh phẩm được sử dụng trong nghiên cứu là 2
ml máu ngoại vi, chống đông EDTA sẽ được tách
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019
178
DNA bằng kit QIAamp DNA Blood mini kit
(Qiagen, Đức). Mẫu DNA được sử dụng để làm
khuôn cho phản ứng PCR nhằm khuếch đại 21
exon và vùng intron lân cận giữa các exon của
gen ATP7B bằng 21 cặp mồi đặc hiệu (Invitrogen,
Hoa Kì). Sản phẩm PCR được tinh sạch và giải
trình tự trên máy ABI-3130 (Applied Biosystems,
Fosster City, Hoa Kì). Kết quả giải trình tự gen
được phân tích bằng phần mềm ChromasPro,
Seqscape v2.5 và so sánh với trình tự chuẩn
NG_008806.1 trên Ngân hàng gen quốc tế.
3. Đạo đức nghiên cứu: Trước khi tiến
hành nghiên cứu, bệnh nhân và gia đình bệnh
nhân được tư vấn di truyền và kí cam kết đồng
thuận tham gia nghiên cứu. Thông tin và kết quả
xét nghiệm của các bệnh nhân và người nhà
được giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Dựa trên kết quả phân tích đột biến gen ATP7B
đã phát hiện trên ca chỉ điểm, đột biến này sẽ
được sàng lọc cho toàn bộ các thành viên trong gia
đình bệnh nhân. Nghiên cứu đã phát hiện người
em trai (IV.5) của bệnh nhân mã số WBW100901
(IV.3) là một trường hợp mắc Wilson chưa có biểu
hiện lâm sàng (Bảng 3.1 và 3.2).
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 13 trường hợp bị Wilson được phát
hiện qua sàng lọc gia đình
Ca
bệnh
Tuổi/
giới*
Kiểu
hình
Cp
(g/l)
Vòng
KF
Điể
m*
Kiểu gen
Điểm
**
Chỉ điểm
nữ/10
thần kinh
0,020
có
6
S105*/S105*
10
Sàng lọc
nam/3t
-
0,021
không
2
S105*/S105*
6
Chú thích:
Điểm *: điểm Leipzig tại thời điểm chẩn đoán bệnh; Điểm **: điểm Leipzig sau khi
phân tích gen ATP7B. Điểm chẩn đoán bệnh Wilson (2) như sau:
≥4 điểm: chẩn đoán xác định bệnh
3 điểm: có thể chẩn đoán nhưng cần làm
thêm xét nghiệm khác
2 điểm: chưa thể chẩn đoán bệnh
Ca chỉ điểm trong gia đình bệnh nhân là một
bệnh nhân nữ, 10 tuổi, phát bệnh năm 7 tuổi.
Theo bảng điểm Leipzig, bệnh nhân được 6 điểm,
nhưng sau khi có kết quả phân tích gen bệnh nhân
đạt 10 điểm. Trong khi đó, ca sàng lọc là em trai
của bệnh nhân mới chỉ ceruloplasmin giảm thấp
(0,021) và được 2 điểm, đồng niệu của bệnh nhân
không tăng, không có vòng KF và chưa đủ điểm
chẩn đoán xác định bệnh Wilson. Tuy nhiên, sau
khi được sàng lọc đột biến gen ATP7B, bệnh nhân
có đột biến đồng hợp tử S105* (đạt 4 điểm), tổng
điểm của bệnh nhân theo thang điểm Leipzig là 6
điểm và hoàn toàn đủ điểm chẩn đoán xác định
bệnh Wilson.
Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng, kiểu
gen và điểm chẩn đoán của 5 trường hợp
mắc Wilson chưa có biểu hiện lâm sàng
Xét nghiệm
Chỉ số
bình
thường
Ca sàng lọc
WBW
151002B
Tuổi/Giới
3t/nam
Bilirubin-trực
tiếp(µmol/l)
0.5-6.8
0,75
Bilirubin-toàn
phần (µmol/l)
3.4-17
2,87
AST (u/l)
<40
37,19
ALT (u/l)
<40
32,46
GGT (u/l)
<40
20,46
PT%
>70%
121,00
Albumin (g/l)
35-50
29,00
Protein tổng số (g/l)
60-80
57,80
Xét nghiệm Coombs
-
Ceruloplasmin (g/l)
0,2-0,6
0,0209
Cu niệu/24 giờ (mg)
<0,1
<0,05
Cu huyết thanh (u/l)
12-28
2,7
Kiểu gen
Không có
S105*/S105*
Chú thích:
AST (Aspartate Amino
Transferase); ALT (Alanin Amino Transferase);
GGT (Gamma Glutamyl Transferase); PT
(Prothrombin); Cu (đồng); (-): âm tính.
Hình 8.1. Trình tự đột biến S105* của
gia đình bệnh nhân mã số WBW100901.
Phân tích đột biến gen ATP7B cho thấy bệnh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019
179
nhân mã số WBW100901 (IV.3) và em trai (mã số
WBW151102B - IV.5) bị đột biến đồng hợp tử
S105*. Em gái (IV.4) của bệnh nhân không có đột
biến, bố (III.19) và mẹ (III.20) của bệnh nhân
WBW100901 bị đột biến dị hợp tử S105* (Hình 3.1).
Tại vị trí 314 ở người bình thường là
nucleotide C nhưng khi bị đột biến, nucleotide C
sẽ bị thay thế bằng nucleotide A làm cho bộ ba
TCG mã hóa Serine (S) thứ 105 trên chuỗi
polypeptide chuyển thành bộ ba TAG mã hóa mã
kết thúc (*).
IV. BÀN LUẬN
Bệnh nhân thứ hai, 3 tuổi có kiểu gen
S105*/S105*, thuộc nhóm SMs/SMs (bệnh nhân
có hai đột biến nghiêm trọng) (7). Mặc dù mối
liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh
Wilson tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu
nhiều, đột biến S105* được giả thiết là liên quan
đến kiểu hình nặng và phát bệnh sớm hoặc có
biểu hiện tổn thương gan, hoặc có thể gặp ở một
số trường hợp bệnh cảnh kết hợp giữa bệnh gan
và thần kinh. Chị gái của bệnh nhân mã số
WBW151002B (ca chỉ điểm-mã số WBW100901)
(kiểu gen S105*/S105*) có biểu hiện lâm sàng
nặng chẳng hạn như co cứng cơ, vận động tứ
chi khó khăn và cuối cùng bị liệt toàn thân, nếu
không được phát hiện sớm, bệnh nhân mã số
WBW151002B có thể sẽ có biểu hiện lâm sàng
nặng giống chị gái ruột. Bệnh nhân thứ ba, 7
tuổi bị tăng transaminase nhẹ, được sàng lọc đột
biến vì đã có anh trai bị bệnh Wilson (ca chỉ
điểm) và hiện đã tử vong. Ngoài ra, bệnh nhân
có 1 chị gái bị bệnh Wilson đã mất vì suy gan
cấp, có đột biến đồng hợp tử S105* trên gen
ATP7B. Do vậy, các trường hợp có kiểu gen
tương tự được phát hiện sớm khi chưa có biểu
hiện lâm sàng sẽ được tiên lượng có lâm sàng
tương tự với anh, chị của mình nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nếu không có xét
nghiệm di truyền, cả 2 bệnh nhân này có thể bị
bỏ sót hoặc không thể phát hiện sớm vì chưa đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán theo thang Leipzig (2), họ
sẽ có thể có biểu hiện lâm sàng giống anh, chị
em đã phát bệnh của mình và việc điều trị sẽ
khó khăn hơn, sức khỏe của bệnh nhân sẽ bị ảnh
hưởng nghiêm trọng hơn. Wilson là bệnh lý đặc
biệt bởi sự liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình.
Kiểu hình của bệnh Wilson không chỉ phụ thuộc
vào thể đột biến, mà còn phụ thuộc vào từng
loại đột biến xảy ra trên các vị trí khác nhau của
gen ATP7B (1). Hầu hết y văn công bố kết quả
nghiên cứu mối liên quan giữa một số đột biến
thường gặp với biểu hiện lâm sàng. Theo đó,
bệnh nhân bị đột biến đồng hợp tử R778L có
biểu hiện bệnh từ sớm và lâm sàng nặng của thể
bệnh gan (3). Đặc biệt ở Việt Nam, hầu hết bệnh
nhân Wilson đều đến bệnh viện khám khi họ đã
có nhiều biểu hiện lâm sàng của bệnh khiến cho
việc chẩn đoán có thể nhầm lẫn với nhiều bệnh
lý khác liên quan đến gan, thần kinh hoặc tiết
niệu (6, 4, 5) khiến cho nhiều bệnh nhân bị biến
chứng nặng, thậm chí suy gan cấp và tối cấp (2,
8). Bởi vậy, việc phát hiện đột biến cho bệnh
nhân Wilson để làm cơ sở di truyền trong việc
tầm soát đột biến gen cho anh, chị, em ruột của
bệnh nhân là hết sức cần thiết.
V. KẾT LUẬN
Sàng lọc đột biến gen ATP7B cho các thành
viên trong gia đình có tiền sử mắc bệnh Wilson
có ý nghĩa quan trọng trong thực hiện hành lâm
sàng, tư vấn di truyền trước sinh và tư vấn di
truyền tiền hôn nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chang IJ, Hahn SH. The genetics of Wilson disease
(2017). Handb Clin Neurol 142 (3rd series): 19-34
2. Ferenci P, Czlonkowska A, et al. Moradpour D
(European Association for the study of the liver)
(2012). EASL Clinical practice guidelines: Wilson ‘s
disease. J Hepatol 56(3): 671-85
3. Forbes JR, Cox DW. Functional characterization
of missense mutations in ATP7B: Wilson disease
mutation or normal variant? (1998). Am J Hum
Genet 63(6): 1663-1674
4. Huster D, Hoppert M, Lutsenko S, et al (2003)
Defective cellular localization of mutant ATP7B in
Wilson’s disease patients and hepatoma cell lines.
Gastroenterology 124(2): 335–345
5. Huster D, Kühne A, Bhattacharjee A, Raines
L, Jantsch V, Noe J, Schirrmeister W,
Sommerer I, Sabri O, Berr F, Mössner J,
Stieger B, Caca K, Lutsenko S (2012) Diverse
functional properties of Wilson disease ATP7B
variants. Gastroenterology 142(4): 947-956
6. Kenney SM, Cox DW. Sequence variation database
for the Wilson disease copper transporter, ATP7B
(2007). Hum Mutat 28(12): 1171-1177
7. Li XH, Lu Y, Ling Y, Fu QC, Xu J, Zang GQ,
Zhou F, De-Min Y, Han Y, Zhang DH, Gong
QM, Lu ZM, Kong XF, Wang JS, Zhang XX
(2011) Clinical and molecular characterization of
Wilson‘s disease in China: identification 14 novel
mutations. BMC Med Genet 12: 16
8. Patil M, Sheth AK, Krishnamurthy CA,
Devarbhavi H (2013) A Review and Current
Perspective on Wilson Disease. J Clin Exp Hepatol
3(4): 321–336.
9. Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on
Wilson disease (2003). Hepatology 37(6): 1475-1492.