PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT
NON- KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HOÁ
Mục tiêu học tập
1. Nêu được các chỉ định cắt đoạn ruột non
2. Mô tả được mức độ tổn thương của đoạn ruột non hoại tử, phân biệt đư
ợc ranh
giới giữa vùng lành và vùng hoại tử của ruột
3. Mô tả được kỹ thuật cầm máu mạc treo và kỹ thuật cắt đoạn ruột non
4. Nêu được chỉ định và mô tả được kỹ thuật của các phương pháp nối ruột non
I. CHỈ ĐỊNH CẮT ĐOẠN RUỘT NON
1.1. Hoại tử đoạn ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau
Vấn đề cắt một đoạn ruột non là bắt buộc, vì đo
ạn hoại tử sẽ dần dần gây thối rữa
và dẫn đến viêm phúc mạc nặng, thậm chí một đoạn ruột dài hoại tử cũng đ
ã gây
ra choáng nặng cho bệnh nhân.
- Đánh giá đoạn ruột đã hoại tử hoặc còn có thể bảo tồn được là m
ột vấn đề rất
khó, thông thường các phẫu thuật viên dựa vào các dấu hiệu và bi
ểu hiện sau để
xác định đoạn ruột không còn bảo tồn được:
+ Màu sắc biến đổi khác thường, thường là màu thâm tím, màu đen.
+ Thành đoạn ruột hoại tử dày cộm, hơi cứng, mất độ trơn bóng bên ngoài
+ Các mạch máu nông trên bề mặt không đập theo nhịp tim
+ Có mùi hôi th
ối.
- Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì vấn đề đánh giá tổn th
ương không khó,
tuy nhiên ở những mức độ tổn thương lửng lờ giữa hoại tử và khả năng bảo tồn th
ì
vấn đề quyết định phương pháp điều trị thường là nhờ vào khả năng v
à kinh
nghiệm của phẫu thuật viên.
- Những trường hợp cụ thể, chưa có quyết định dứt khoát, phẫu thuật viên áp d
ụng
thủ thuật hồi sinh thử quai ruột nghi ngờ hoại tử bằng phương pháp dùng g
ạc thấm
nước ấm đắp lên quai ruột khoảng 15-20phút, phong bế Novocain 1%, khi màu s
ắc
quai ruột là hồng trở lại, các mạch máu nông chạy trên quai ru
ột đập trở lại có
nghĩa là quai ruột được hồi sinh và bảo tồn sẽ thành công.
- Các nguyên nhân gây hoại tử quai ruột non (ví dụ như l
ồng ruột cấp tính tới
muộn; các loại thoát vị nghẹt tới muộn; xoắn ruột, tắc ruột cơ học ...
1.2. Thương tổn thủng - rách lớn trên quai ruột, thương t
ổn ở bờ mạc treo hoặc có
nhiều thương tổn tập trung gần nhau.
1.3. Thương tổn đứt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi dư
ỡng một đoạn ruột
non.
II. KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT NON
2.1. Xác định ranh giới giữa vùng lành và vùng hoại tử
Vùng hoại tử Vùng lành
- Ruột xám đen - Ruột hồng tươi
- Mất nhu động - Ruột còn nhu động
-Mạch mạc treo không đập - Mạch mạc treo đập rõ
- Thanh mạc thô - cứng - Thanh mạc trơn láng, bóng
2.2. Cách ly qua
i ru
ột hoại tử: đ
ưa quai ru
ột hoại tử ra ngo
ài
ổ bụng bằng cách
chèn các miếng gạc bụng ở xung quanh
2.3. Cầm máu và giải phóng mạc treo ruột non
Có hai phương pháp của Iudin và petrov.
- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo theo hình quạt: Rạch thủng m
ạc treo ở hai
bên động mạch nuôi đoạn ruột hoại tử, dùng 2 k
ẹp cầm máu rồi cắt đứt động mạch
giữa hai kẹp sau đó dùng chỉ không tiêu buộc 2 đầu mạch máu và tháo b
ỏ hai
kẹp.Tiếp tục tiến hành tương tự như v
ậy với các nhánh nhỏ chi phối đoạn ruột hoại
tử cắt mạc treo hình chữ V hoặc gọi là hình quạt
- Phương pháp cầm máu và cắt mạc treo dọc theo bờ mạc treo. Ph
ương pháp này
áp dụng khi mạc treo dày, phù nề không nhìn rõ được các mạch máu; chỉ n
ên áp
dụng khi cắt một đoạn ruột ngắn khoảng 30-40cm, Phẫu thuật viên gi
ải phóng mạc
treo sát bờ ruột, dùng kẹp cầm máu từng phần mạc treo kèm các nhánh m
ạch máu,
cắt đến đâu phải buộc cầm máu đến đó
2.4. Kẹp và cắt ruột:
Sau khi cắt đoạn ruột non, thông thường là tiến hành khâu nối phục hồi sự l
ưu
thông ruột, tuy vậy tuỳ vào một số trường hợp cụ thể mà phẫu thuật vi
ên không
nên làm miệng nối ngay mà phải dẫn lưu cả hai mặt cắt ruột non ra ngo
ài da; sau
một thời gian hậu phẫu bệnh nhân hồi phục được mới được tiến hành khâu nối.
Chọn đường cắt :
2.4.1. Cắt vuông góc với trục ruột
Khi phẫu thuật viên đã quyết định tính toán chọn phương pháp khâu nối tận - t
ận
n
ếu sau khi cắt khẩu kính cả hai mặt cắt bằng nhau hoặc so le nhau không đáng kể
hoặc phẫu thuật viên sẽ đóng kín cả hai mặt cắt rồi sẽ nối theo phương pháp bên -
bên.
- Dùng bốn clăm mềm (clăm ruột) - đ
ặt mỗi đầu giới hạn vị trí cắt hai clăm vuông
góc với trục của ruột.Nếu sẽ nối phương pháp tận - tận thì hai Clăm đ
ặt cách nhau
từ 1-1,5cm; nếu sẽ đóng kín hai mặt cắt thì đặt hai clăm sát nhau.
- Đường cắt ruột: Nếu sau khi cắt sẽ nối tận - tận thì dùng dao ho
ặc kéo thẳng cắt
sét mép trong của clăm ngoài (Clăm k
ẹp ở phía ruột hoại tử). Nếu sau khi cắt sẽ
đóng kín mặt cắt ruột thì cắt sát mép ngoài c
ủa clăm trong, (clăm ở phía ruột giữ
lại)
2.4.2. Cắt vát Phẩu thuật viên chọn kỹ thu.ật cắt vát với ý định sau đó dùng m
ặt
cắt vát áp vào mặt cắt vuông góc ở đầu kia để tiến hành làm miệng nối tận- t
ận;
mặt cắt ở đầu ruột có khẩu kính lớn hơn sẽ cắt đường cắt vuông góc và m
ặt cắt ở
đầu ruột có khẩu kính nhỏ hơn đáng k
ể sẽ cắt vát để có khẩu kính bằng khẩu kính
đầu đã cắt đường cắt vuông góc.
- Đặt hai clăm ruột cách nhau một khoảng tuỳ vào s
ự tính toán cụ thể ở từng
trường hợp, thường là cách nhau khoảng 3-5 cm nếu đặt các clăm vuông góc v
ới
trục ruột. Hoặc đặt hai clăm ruột song song với nhau và cách nhau 1-1,5cm.
- Đường cắt ruột : Đây là một đường cắt vát, ưu tiên gi
ữ lại phần ruột phía bờ mạc
treo để đảm bảo sự tưới máu cho miệng nối
III. CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI