PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA
Mục tiêu học tập
1. Nêu được các chỉ định cắt ruột thừa
2. Trình bày được kỹ thuật cắt ruột thừa
I. CHỈ ĐỊNH
1.1. Chỉ định tuyệt đối
- Viêm ruột thừa cấp.
- Viêm phúc mạc do ruột thừa.
1.2. Chỉ định tương đối
- Đám quánh ruột thừa: Điều trị nội khoa, sau 6 tháng sẽ cắt bỏ ruột thừa.
- Các phẫu thuật đi qua vùng ruột thừa.
II. KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA ĐIỂN HÌNH
2.1. Chuẩn bị mổ
2.1.1. Tư thế
- Người bệnh: Nằm ngửa trên bàn mổ, hơi thấp về phía đầu và nghiê
ng sang bên
trái.
- Người mổ: Đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên đối diện.
2.1.2. Vô cảm
-
Gây tê tu
ỷ sống.
- Hoặc gây tê cục bộ bằng novocain, tăng cường bằng các thuốc tiền mê.
- Mê nội khí quản
2.2. Các thì mổ
2.2.1. Thì 1: Mở thành bụng
Không có đường mổ nào luôn thuận lợi cho cho mọi trường hợp vì ruột thừa l
à
phần di động của cơ thể, có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trong h
ố chậu phải, tiểu
khung, dưới gan, có thể ở hố chậu trái. Phẫu thuật viên xác định vị trí ru
yếu dựa vào vùng thành bụng phản ứng nhiều nhất qua khám lâm sàng mà ch
ọn
đường mổ để có thể bộc lộ tốt nhất vị trí ruột thừa. Phần lớn phẫu thuật viên ch
ọn
đường mổ:
- Đường MacBurney: Rạch da, tổ chức dưới đài 6-8cm, vuông góc với đường
gai
chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài v
ới 2/3 trong, một nửa
đường rạch ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước trên-
rốn
- Có thể mở thành bụng bằng đường trắng bên phải
- Mở cân cơ chéo bụng ngoài theo hướng r
ạch da: rạch thủng cân một lỗ rồi mở
rộng bằng kéo, banh rộng vết mổ
- Mở cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang theo hướng thớ cơ (vuông góc v
ới
hướng rạch cân cơ chéo ngoài)
- Mở mạc ngang phúc mạc một thì theo hướng rạch cơ chéo bé
+ Lấy một Kelly kẹp màng bụng và giao cho người phụ cầm nâng lên, ph
ẫu thuật
viên dùng kẹp phẫu tích kẹp vào màng bụng ngay dưới Kelly và nâng lên t
ạo nếp
gấp, dùng dao cắt đứt nếp màng bụng, vào ổ bụng (khi rạch dao cần đề phòng t
ổn
thương t
ạng).
+ Dùng Faraboeuf xé rộng vết mổ theo hướng trên dưới để đư
ờng rạch phúc mạc
cùng hướng đường rạch cơ chéo bé và cơ ngang.
+ Dùng 4 Kelly kẹp giữ bốn góc mép phúc mạc(Hình 19a)
+ Kẹp đính hai mép phúc mạc vào hai khăn mổ để che kín hai mép vết mổ th
ành
bụng
2.2.2.
Thì 2: Tìm ruột thừa
- Banh rộng vết mổ: Người phụ dùng 2 Faraboeuf hoặc Hartmann nâng nhẹ th
ành
bụng lên.
- Tìm manh tràng ruột thừa:
+ Lấy một gạc lớn luồn vào dưới phúc mạc, trải rộng ra trư
ớc các quai ruột, che
chở cho chúng và không để cho chúng di chuyển vào vùng mổ.
+ Dùng một kìm quả tim cặp nhẹ vào đáy manh tràng và kéo nó ra ngoài, k
ìm còn
lại đẩy ruột đê bộc lộ ruột thừa. Dùng Kelly kẹp vào vào m
ạc treo ruột thừa, gần
đầu ruột thừa để giữ ruột thừa(hình 19b).
2.2.3.
Thì 3: Xử lý ruột thừa
- Giải phóng mạc treo ruột thừa:
+ Khi không nhìn thấy rõ mạch máu mạc treo ruột thừa: Dùng hai Kelly k
ẹp mạc
treo ruột thừa, hai đầu kìm ngang b
ằng nhau, cắt đứt mạc treo ruột thừa giữa hai
kìm, buộc các mạch máu thay kìm, tiếp tục như thế từ ngọn đến gốc ruột thừa.
+ Khi nhìn thấy rõ mạch máu: Dùng Kelly chọc thủng mạc treo ruột thừa, đ
ưa qua
l
ổ thủng hai sợi chỉ để buộc mạch máu nuôi ruột thừa ở sát gốc ruột thừa, cắt mạc
treo giữa hai mối buộc để giải phóng ruột thừa (hình 19c).
- Khâu múi chỉ hình túi thanh mạc cơ bằng chỉ lanh ở đáy manh tr
àng, xung quanh
gốc ruột thừa, cách đều gốc ruột thừa khoảng 1cm, phải khâu được vào các dãi c
ơ
dọc.
- Dùng Kelly k
ẹp ngang gốc ruột thừa, buộc gốc guột thừa bằng chỉ lanh hoặc
Vicryl, tháo Kelly. Dùng Kelly kẹp ngoài mối chỉ buộc 3- 5mm (hình 19d).
- Dùng dao cắt ruột thừa sát phía dưới Kelly.Chấm cồn iod vào mỏm cắt.
- Vùi gốc ruột thừa: Người phụ dùng k
ẹp phẫu tích không mấu kẹp lấy nút chỉ đẩy
mỏm cắt vào trong sâu, phẫu thuật viên từ từ thắt mối túi để vùi g
ốc ruột thừa. Nếu
chưa kín thì khâu tăng cường bằng các mối chứ X thanh mạc cơ (hình 19e).
- Lấy hết gạc ra khỏi ổ mổ.
- Kiểm tra túi thừa Meckel, căt bỏ nếu có.
2.2.4.
Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng
- Kiểm tra sự cầm máu và mối khâu.
- Lau sạch ổ phúc mạc
- Đóng thành bụng, thông thường 3 lớp: khâu phúc mạc, mạc ngang, c
ơ ngang và
cơ chéo bé vào một lớp, khâu cân cơ chéo lớn, khâu da. Có thể khâu ri
êng phúc
mạc nhưng mép phúc mạc phải lộn ra ngoài để mặt trong phúc mạc áp vào nhau.
2.3.
Tai biến trong khi mổ
-
Khâu làm kim xuyên vào m
ạch máu th
ành manh tràng ho
ặc mạc treo ruột thừa
gây tu máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn.
- Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho đư
ợc cuống
mạch máu để buộc lại.
III. THAY ĐỔI KỸ THUẬT
3.1.Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa
- Nhẹ nhàng dùng ngón tay ho
ặc gạc cầu giải phóng mạc nối ra khỏi ruột thừa
viêm mủ.
- Nếu không giải phóng được hoặc mạc nối viêm tấy và có mủ thì kéo phần l
ành
của mạc nối ở phía trên xuống, kẹp, cắt, buộc trên phần ranh giới giữa phần vi
êm
và phần lành, dùng chỉ to và thắt nút chỉ nhẹ nhàng. Nếu thành manh tràng dày, t
ấy
đỏ, khâu vùi khó khăn thì không cần khâu vùi.
- Lau sạch ổ phúc mạc, dẫn lưu đáy manh tràng, khâu kín phúc mạc, khâu cơ 1 l
ớp,
để hở da.
3.2. Viêm phúc mạc toàn bộ do ruột thừa
- Rạch da đường trắng giữa.
- Ruột thừa có thể bị thủng, hoại tử một phần hoặc toàn bộ, rữa ra ở nhiều n
ơi
thành từng mảng...
+ Nếu gốc ruột thừa còn lành thì nút buộc sẽ chắc và kín, nếu mủn thì sau khi bu
ộc
cần khâu vùi kín mỏm ruột thừa, bên trên phủ một lớp mạc nối.
+ Nếu gốc ruột thừa mủn nát, thắt khó khăn và có khả năng bục thì nên lu
ồn một
ống chất dẻo qua gốc ruột thừa, qua van hồi manh tràng vào đoạn cuối hồi tr
àng,