PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Ở BỆNH NHÂN
CÓ STENT MẠCH VÀNH
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Do nguy cơ chảy máu khi phẫu thuật cao, các thuốc chống kết tập tiểu cầu đều
được ngưng trước phẫu thuật chương trình, tuy nhiên trên các đối tượng được đặt
stent mạch vành sự ngưng thuốc có thể gây huyết khối trong stent chu phẫu, biến
chứng nặng và tỷ lệ tử vong cao.
Một số điểm cần lưu ý cho bệnh nhân đặt stent mạch vành đang điều trị
thuốc chống kết tập tiểu cầu cần được phẫu thuật ngoài tim (theo
Brilakic và cộng sự)
- Đối với stent không phủ thuốc, thời gian dùng thuốc kháng tiểu cầu kép
ASA và Clopidogrel là 1 tháng, nhưng với stent có phủ thuốc thời gian tối
thiểu là 12 tháng.
- Bệnh nhân có đặt stent thường, phẫu thuật nên hoãn lại 4-6 tuần, sau đặt
stent nếu mổ sớm 1-2 tuần thì nguy cơ huyết khối rất cao ngay cả khi liệu
pháp kháng tiểu cầu được tiếp tục trong chu phẫu
- Với stent phủ thuốc, nên hoãn cuộc mổ lại 1 năm. Nếu cần mổ sớm hơn
12 tháng có thể chọn 1 trong những cách sau :
+ Nguy cơ chảy máu cuộc mổ thấp: tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép
suốt thời gian chu phẫu.
+ Ngưng ASA và Clopidogrel trước mổ, chuyển Heparin và GPIIb, IIIa
truyền tĩnh mạch cho đến cận lúc mổ.
Sau mổ dùng lại GPIIb, IIIa truyền tĩnh mạch hay uống.
+ Ngưng ASA và Clopidogrel trước mổ.
Sau mổ dùng lại sớm, liều nạp Clopidogrel 600mg.
- Nếu huyết khối trong stent xảy ra, can thiệp ĐMV qua da là biện pháp
được chọn lựa.
Một số điểm cần lưu ý khi hội chẩn cho bệnh nhân bệnh mạch vành có
bệnh cần phẫu thuật ngoài tim trong thời gian sắp đến
- Cần tránh đặt stent cho các sang thương ĐMV ổn định ở bệnh nhân sắp
phẫu thuật ngoài tim vì tái tưới máu không cải thiện dư hậu sau mổ cho
bệnh nhân.
- Nếu cần can thiệp tái tưới máu cho bệnh nhân sắp mổ, nên chọn nong
bằng bóng, phẫu thuật ngoài tim có thể thực hiện 1 tuần sau đặt bóng
(có đủ thời gian lành của tổn thương mạch máu).
- Nếu phải đặt stent cho bệnh nhân có mổ ngoài tim trong thời gian sắp
đến; nên chọn stent thường, vì có thể ngưng thuốc kháng tiểu cầu một
thời gian ngắn.
1
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lưu ý:
- Stent mạch vành có 2 loại:
+ Stent không phủ thuốc.
+ Stent phủ thuốc: Thuốc phủ là sirolimus (stent cypher).
Thuốc phủ là paclitaxel (stent taxus)
- Huyết khối do stent
Huyết khối cấp : xảy ra trong vòng 24g sau đặt stent
Bán cấp : 24g- 30 ngày
Trể : sau 30 ngày
Rất trể : sau 12 tháng
- Nhưng ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối stent trể cần điều trị >12
tháng và có thể là vô thời hạn.
Bệnh nhân có nguy cơ cao (dựa trên lâm sàng và sang thương động mạch
vành) là:
+ Cơ địa đái tháo đường.
+ Hội chứng vành cấp.
+ Phân suất tống máu thấp.
+ Suy thận.
+ Sang thương khi chụp mạnh vành ở lổ xuất phát nhưng chia nhánh.
+ Stent dài.
+ Stent chồng lên nhau.
+ Mạch máu nhỏ.
+ Kết quả đặt stent dưới mức tối ưu.
2
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH