HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
104
liver resection for hepatocellular carcinoma".
Asian Journal of Surgery, 33(4), pp.168-172.
8. Kim S. J., Jung H. K., Lee D. S., Yun S. S.,
Kim H. J. (2014), "The comparison of
oncologic and clinical outcomes of
laparoscopic liver resection for hepatocellular
carcinoma". Annals of surgical treatment and
research, 86(2), pp.61-67.
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN: CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT
Nguyễn Huy Toàn1, Lê Anh Xuân1, Phạm Minh Tuấn1,
Nguyễn Văn Hương1, Cù Nam Thắng1
TÓM TẮT17
Đặt vấn đề: Các nghiên cứu về phẫu thuật cắt
lách nội soi (PTNSCL) vẫn chưa được thực hiện
nhiều ở các cơ sở ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh
viện tuyến tỉnh. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu và
điều trị tại bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An
mong muốn góp phần nghiên cứu chỉ định và kỹ
thuật nhằm đưa lại kết quả tốt về cắt lách nội soi
phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện cơ sở y tế
hiện nay. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô
tả cắt ngang trên 22 bệnh nhân được phẫu thuật
nội soi cắt lách tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa
Nghệ An từ tháng 1/2020 đến tháng 06/2023. Kết
quả: Có 22 bệnh nhân 16 nam (72,7%) và 6 nữ
(27,3%); độ tuổi trung bình 37,54 ±12,25 (18 - 66
tuổi). Kích thước lách trung bình 12,31 3,06 (7-
20,2); chỉ định cắt lách: U lách 09(40,9%), nang
lách 06(27,3%), bệnh máu 03(13,6%). Tỷ lệ phẫu
thuật thành công 20(90,9%) trong đó cắt lách toàn
bộ 19(86,4%), cắt lách kèm lách phụ 1(4,5%);
kiểm soát động mạch lách trước rốn lách 13(65%).
1Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Huy Toàn
SĐT: 0946254777
Email: drhuytoan@yahoo.com
Ngày nhận bài: 29/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 20/9/2024
Ngày duyệt bài: 02/10/2024
Tai biến chung trong mổ 3(13,6%); biến chứng rò
tụy 1(4,5%), thuyên tắc tĩnh mạch lách 1(3,2%).
Kết quả sau mổ tốt 18(90%); trung bình 2(10%)
xấu. Kết luận: Chỉ định cắt lách nội soi điều trị
các bệnh lý về cơ quan tạo máu, bệnh lý nội tại
của lách là phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công
cao. Phẫu thuật thường có kết quả sau mổ tốt góp
phần hiệu quả trong điều trị các bệnh về máu và
cơ quan tạo máu.
Từ khóa: Cắt lách nội soi, Phẫu thuật cắt
lách, Kỹ thuật cắt lách.
SUMMARY
LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY AT THE
NGHE AN GENERAL FRIENDSHIP
HOSPITAL: INDICATIONS AND
TECHNIQUES
Introduction: Studies on laparoscopic
splenectomy (LS) are still limited in surgical
facilities, particularly in provincial hospitals. Based
on the research and treatment practice at Nghe An
General Friendship Hospital, this study aims to
contribute to the development of indications and
techniques to achieve optimal outcomes for
laparoscopic splenectomy, appropriate to the
current circumstances and healthcare conditions.
Methods: A retrospective cross-sectional study was
conducted on 22 patients who underwent
laparoscopic splenectomy at Nghe An General
Friendship Hospital from January 2020 to June
2023. Results: The study included 22 patients, 16
males (72.7%) and 6 females (27.3%), with an
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
105
average age of 37.54 ± 12.25 years (range: 18-66
years). The average spleen size was 12.31 ± 3.06
cm (range: 7-20.2 cm). Indications for splenectomy
were splenic tumors (9 cases, 40.9%), splenic cysts
(6 cases, 27.3%), and hematological disorders (3
cases, 13.6%). The success rate of surgery was
90.9%, with total splenectomy performed in 19
cases (86.4%) and splenectomy with accessory
spleen removal in 1 case (4.5%). Splenic artery
control before the splenic hilum was achieved in 13
cases (65%). Intraoperative complications occurred
in 3 cases (13.6%), including pancreatic fistula (1
case, 4.5%) and splenic vein thrombosis (1 case,
3.2%). Postoperative outcomes were good in 18
cases (90%) and moderate in 2 cases (10%), with
no poor outcomes reported. Conclusion:
Laparoscopic splenectomy is a safe and highly
successful procedure for treating hematologic
disorders and intrinsic splenic diseases. It typically
results in favorable postoperative outcomes and is
an effective treatment option for blood-related and
splenic disorders.
Keywords: laparoscopic splenectomy,
splenectomy surgery, splenectomy techniques.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ cuối những năm 80, các kỹ thuật
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được sử dụng
rộng rãi cho nhiều ca phẫu thuật trong phẫu
thuật tổng quát. Do đó, cắt lách nội soi từ
năm 1991 khi được Delaitre và Maignien mô
tả lần đầu tiên đã được chấp nhận rộng rãi là
một kỹ thuật an toàn và khả thi cho hầu hết
các trường hợp cắt lách [1]. Chỉ định thường
gặp nhất của PTNSCL là các bệnh lý về máu
và hệ thống tạo máu, bao gồm các bệnh lý
của tiểu cầu như xuất huyết giảm tiểu cầu
huyết khối, giảm tiểu cầu tự miễn trong đó
chủ yếu là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn,
chiếm từ 40-70% trong nhiều nghiên cứu.
Chỉ định thường gặp tiếp theo là các bệnh lý
thiếu máu huyết tán, hồng cầu hình cầu, một
số bệnh lý khác có chỉ định PTNSCL ít gặp
hơn như cường lách, hội chứng Evans, hội
chứng Felty, nang lách, u lách, nhồi máu
lách, áp xe lách [2],… Ở Việt Nam, một số
bệnh viện lớn đã thực hiện được kỹ thuật này
như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch
Mai, Bệnh viện Bình Dân... Tuy vậy, các
nghiên cứu về PTNSCL vẫn chưa được thực
hiện nhiều ở các cơ sở ngoại khoa, đặc biệt là
các bệnh viện tuyến tỉnh. Xuất phát từ thực tế
nghiên cứu và điều trị tại bệnh viện hữu nghị
đa khoa Nghệ An mong muốn góp phần
nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật nhằm đưa lại
kết quả tốt về cắt lách nội soi phù hợp với
hoàn cảnh và điều kiện cơ sở y tế hiện nay.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 22 bệnh
nhân được phẫu thuật cắt lách nội soi tại Bệnh
viện HNĐK Nghệ An từ tháng 1 năm 2020
đến tháng 6 năm 2023.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chỉ định cắt lách.
+ Bệnh lý về máu: Xuất huyết giảm tiểu
cầu, bệnh lý huyết sắc tố, thiếu hụt enzym...
+ Bệnh u lách: u lympho, u nang...
+ Áp xe lách.
Bệnh nhân được lựa chọn để thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt lách dựa trên các tiêu chí:
+ Kích thước lách thăm khám trên lâm
sàng không to quá độ II (lách to vượt quá bờ
sườn 4cm) và dọc lách trên siêu âm 22cm.
+ Bệnh nhân không có bệnh lý nội khoa
kèm theo nặng nề (ASA III), không có rối
loạn đông máu.
+ Bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật
lớn ở tầng trên ổ bụng, chống chỉ định phẫu
thuật nội soi.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương
pháp hồi cứu, mô tả hàng loạt ca bệnh.
Các bước phẫu thuật
Quá trình phẫu thuật được tiến hành
trong 5 bước: Tư thế bệnh nhân đầu cao chân
thấp nghiêng phải 40-45 độ.
Bước 1: Đặt Trocar
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
106
Trocar đầu tiên 10 mm vào vị trí dưới rốn
hoặc lệch trái trên đường trung đòn trái (tùy
vào kích thước lách)
- Trocar thứ 2: 5mm, đặt vùng thượng vị,
ngay dưới mũi ức lệch sang trái.
- Trocar thứ 3: 10 mm, đặt dưới bờ sườn
trái khoảng giữa bờ sườn và mào chậu, trên
đường nách trước.
- Trocar thứ 4: nếu cần, 5mm, đặt ra sau
nhất, bờ trước xương sườn thứ 11. Bước 2:
Thăm dò ổ bụng: tìm lách phụ, đánh giá tình
trạng tổn thương lách và các cơ quan khác,
tình trạng hạch và dịch ổ bụng.
Bước 3: Giải phóng dây chằng quanh lách
Giải phóng đại tràng góc lách, dây chằng
quanh lách, dây chằng lách thận, Cắt dây
chằng hoành lách, dây chằng vị lách. Những
nhánh của mạch vị ngắn được tách riêng và
kẹp bằng hem-o-lok, nhánh nhỏ có thể đốt
điện. Dây chằng vị lách ở sát phình vị thường
rất ngắn, cần phẫu tích riêng, tỷ mỉ và hạn chế
đốt điện ảnh hưởng tới phình vị dạ dày.
Bước 4: Kiểm soát cuống lách
Tìm động mạch lách ở bờ trên tụy xa rốn
lách, kẹp bằng hem-o-lok động mạch trước.
Phẫu tích tìm kẹp riêng tĩnh mạch lách sau.
Bước 5: Lấy bệnh phẩm, đóng bụng, dẫn lưu
Chỉ tiêu nghiên cứu: Chỉ số BMI,
ASA; phân độ lách lớn, kích thước lách
trên siêu âm; các chỉ định cắt lách; phương
pháp phẫu thuật; phương pháp kiểm soát
cuống và đường lấy bệnh phẩm; Tai biến
trong mổ và chuyển mổ mở; Biến chứng
sau phẫu thuật, thời gian hậu phẫu; kết quả
phẫu thuật.
Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý bằng
phần mềm SPSS 20.0
.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức
nghiên cứu y sinh học Bệnh viện HNĐK
Nghệ An thông qua nhằm đảm bảo tính đạo
đức, khoa học và khả thi.
Hình 1. Vị trí trocas và tư thế
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 6 năm
2023 tại khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện
Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, chúng tôi có 22
bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt lách
trong đó Có 22 bệnh nhân 16 nam (72,7%)
và 6 nữ (27,3%); độ tuổi trung bình 37,54
±12,25 (thấp nhất là 18, cao nhất là 66 tuổi).
Chỉ số khối cơ thể và ASA
Bảng 1. Chỉ số BMI và ASA
BMI
n
%
X ±SD: 20,46 ±1,5
Min: 17, Max: 22,8
Gầy
1
4,5
Bình thường
21
95,5
Tổng
22
100
ASA
n
%
Độ I
8
36,4
Độ II
13
59,1
Độ III
1
4,5
Tổng
22
100
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
107
Phân độ lách to và kích thước lách trên siêu âm
Bảng 2. Phân độ lách to và kích thước lách
Phân độ lách to
n
Bình thường
7
Độ 1
10
Độ 2
5
Tổng
22
Kích thước lách SA
n
7cm ≤ SA < 11cm
7
11cm ≤ SA< 15cm
10
15 cm ≤ SA< 22 cm
5
Tổng
22
Kích thước lách trung bình
X ±SD Range(cm)
12,31 3,06
(7-20,2)
Tổn thương lách trên cận lâm sàng
Bảng 3. Chỉ định cắt lách
Chỉ định
n
%
Bệnh máu
3
13,6
Nang lách
6
27,3
U lách
9
40,9
Áp xe lách
4
18,2
Tổng
22
100
Phương pháp phẫu thuật
Bảng 4. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
NS hoàn toàn
Chuyển mở
n
%
n
%
Cắt lách toàn bộ
19
86,4
2
9,1
Cắt lách toàn bộ kèm lách phụ
1
4,5
0
0
Tổng
20
90,9
2
9,1
Số lượng trocar
NS hoàn toàn
Chuyển mở
n
%
n
%
3 lỗ
2
9,1
0
0
4 lỗ
17
77,3
0
0
5 lỗ
1
4,5
2
9,1
Tổng
20
93,6
2
9,1
Phương pháp kiểm soát cuống và đường lấy bệnh phẩm
Bảng 5. Phương pháp kiểm soát cuống và đường lấy bệnh phẩm
Phương pháp kiểm soát cuống lách
n
Kiểm soát Động mạch lách trước rốn lách
13
Kiểm soát Động mạch lách tại rốn lách
7
Tổng
20
Đường lấy bệnh phẩm
n
Đường trocar rốn kéo dài
14
Đường Pfannenstiel
6
Tổng
20
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
108
Tai biến trong mổ và lý do chuyển mổ mở
Bảng 6. Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở
Tai biến trong mổ
n
%
Rách bao lách
2
9,1
Tổn thương mạch rốn lách
1
4,5
Nguyên nhân chuyển mổ mở
n
%
Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch lách
1
4,5
Viêm dính vào đại tràng, rốn lách
1
4,5
Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 7. Biến chứng sau phẫu thuật, thời gian hậu phẫu
Biến chứng sau mổ
n
%
Xử trí
Huyết khối tĩnh mạch lách
1
4,5
Thay băng
Rò tụy
1
4,5
Nội khoa
Viêm phổi
1
4,5
Nội khoa
Tử vong
0
0
-
Ngày
X ±SD (ngày)
Min
Max
Thời gian hậu phẫu
6,8 ± 2,39
4
15
Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình 77,3 ± 15,25 phút ngắn nhất 50 phút dài nhất 125 phút.
Biểu đồ 1. Kết quả phẫu thuật
IV. BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 01/2020 đến
06/2023, chúng tôi phẫu thuật nội soi cắt lách
cho 22 bệnh nhân, tỷ lệ mổ nội soi thành
công là 90,9%. BMI trung bình của các bệnh
nhân là 20,46, trong đó nhỏ nhất là 17 và lớn
nhất là 22,8, không có bệnh nhân nào thừa
cân - béo phì. Các bệnh nhân béo phì, hoặc
rối loạn phân bố mỡ ở các trường hợp dùng
corticoid lâu ngày ở những bệnh nhân có
bệnh máu luôn gây trở ngại cho phẫu thuật,
đặc biệt là phẫu thuật cắt lách với các lý do
như thành bụng dày, mỡ mạc nối trong ổ
bụng nhiều, và đặc điểm giải phẫu nằm sâu
trong ổ bụng của lách. Những trường hợp
này thì mổ nội soi thường có ưu thế hơn so
với mổ mở: trong mổ phẫu thuật nội soi kết
hợp với tư thế thích hợp giúp có phẫu trường
rộng hơn, sau mổ giảm được các nguy cơ về
nhiễm trùng do vết mổ nhỏ hơn.
4.1. Chỉ định cắt lách
Bệnh lý về máu lành tính: Trong nghiên
cứu có 3 trường hợp bệnh máu được chỉ định
cắt lách, đó là 2 trường hợp tan máu –