Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng kinh nghiệm bước đầu qua 12 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI ĐÀI THẬN<br /> VÀ NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU<br /> QUA 12 TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Đạo Thuấn*, Nguyễn Văn Ân*, Vĩnh Tuấn*, Đỗ Anh Toàn*, Văn Thành Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng qua<br /> nội soi sau phúc mạc, góp phần bàn luận ưu - khuyết điểm của phương pháp để có thể áp dụng rộng rãi<br /> trong thực hành lâm sàng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân chưa phẫu thuật vùng hông lưng có sỏi<br /> lớn niệu quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận.<br /> Kết quả: có 12 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn bệnh. Số lượng sỏi đài thận trung bình là 2,54 (1- 5). Số<br /> đài thận chứa sỏi nhiều nhất là 3. Số vị trí đài thận được mở nhiều nhất là 3, tất cả đều có nước tiểu vàng<br /> trong. 10 bệnh nhân có số lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi trên phim chụp KUB trước mổ, 2 bệnh<br /> nhân còn sót 01 viên sỏi đài thận. Không có tai biến - biến chứng trong và sau mổ. Thời gian phẫu thuật<br /> trung bình là 68,7 phút (50 – 82). Có 10 trong 12 bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản. Thời gian<br /> nằm viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày). Ống thông niệu quản được rút sau phẫu thuật 4 tuần. Kết<br /> quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh nhân đều có độ ứ nước giảm xuống độ 2. có 10 bệnh nhân (83,4%)<br /> không sỏi sót trên phim chụp KUB sau phẫu thuật.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng là phẫu thuật an<br /> toàn, hiệu quả nếu được chỉ định chặt chẽ, thao tác kỹ thuật của phẫu thuật viên khá tốt. Phẫu thuật này có<br /> thể thay thế cho mổ mở trong trường hợp thận ứ nước độ 3, không quá viêm dính, sỏi khu trú trong các<br /> nhóm đài thận giãn nở.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONIAL LAPAROSCOPIC NEPHRO-URETEROLITHOTOMY:<br /> INITIAL EXPERIENCE IN 12 PATIENTS<br /> Nguyen Dao Thuan, Nguyen Van An, Vinh Tuan, Do Anh Toan, Van Thanh Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 221 - 226<br /> Purposes: We analysed method of the retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy, so that can<br /> spreadly use in clinics of urology.<br /> Materials and methods: Patients with the calix and upper ureter calculi that caused serious<br /> hydronephrosis. No evidences for former surgery of the isolateral kidney and upper ureter.<br /> Results: We had 12 patients for the indication. The mean calix stones was 2.54 (1-5). Highest number<br /> of calix with stones was 3. Highest number of calix incisions was 3. No evidence of UTI. No complications.<br /> Mean operatively time was 68.7 mins (50 – 82). There were 10 patients with uerteral stent. Mean<br /> postoperatively time was 4.3 days (2 – 7). The ureteral stent was removed at 4th week postoperatively. Follow<br /> up postoperatively 1 month, all the patients were less hydronephrosis on ultrasound, free stone rate gained<br /> 10/12 (83.4%) the patients on postoperatively KUB.<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: The retroperitonial laparoscopic nephro-ureterolithotomy had good results with safeness.<br /> In our opinion, if there is serious hydronephrosis and located nephrolithiasis, the procedure will can take<br /> place for the open surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong<br /> Niệu Khoa như nội soi niệu quản ngược dòng,<br /> tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang<br /> lại những lợi điểm lớn lao trong việc điều trị sỏi<br /> đường niệu trên. Tuy nhiên, cho đến nay, những<br /> kỹ thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn<br /> được kỹ thuật mổ mở ở những bệnh nhân có sỏi<br /> niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc(2).<br /> <br /> - Những bệnh nhân có vết mổ cũ vùng hông<br /> lưng bên bị bệnh.<br /> <br /> Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman và cộng<br /> (1)<br /> sự , phẫu thuật nội soi trong niệu khoa đã được<br /> ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiều bệnh<br /> lý, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu<br /> quản đoạn lưng xuyên phúc mạc. Đặc biệt, sau<br /> khi Gaur(3) giới thiệu và phát triển khuynh hướng<br /> phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc<br /> mạc, ngày nay ở một số trung tâm niệu khoa trên<br /> thế giới đã chọn làm phương pháp phẫu thuật<br /> thường qui cho sỏi niệu quản đoạn lưng.<br /> Hiện nay, tại bệnh viện Bình Dân thành phố<br /> Hồ Chí Minh, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc<br /> lấy sỏi niệu quản đoạn lưng đã rất phổ biến, khi<br /> không thể chỉ định bằng các kỹ thuật ít xâm hại<br /> như trên được. Tuy nhiên, tình huống sỏi niệu<br /> quản đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi<br /> đài thận cùng bên, chúng tôi vẫn còn phẫu thuật<br /> mổ mở để phẫu thuật dứt điểm một lần cho<br /> bệnh nhân. Qua những trường hợp này, chúng<br /> tôi nhận thấy có thể thực hiện được phẫu thuật<br /> này bằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc. Chính<br /> vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phẫu<br /> thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và<br /> niệu quản đoạn lưng cho những bệnh nhân này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn lựa<br /> Những bệnh nhân có sỏi lớn niệu quản đoạn<br /> lưng, gây thận ứ nước độ 3, kèm sỏi đài thận<br /> cùng bên. Thận bên bệnh còn phân tiết trên<br /> phim chụp UIV.<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> - Những bệnh nhân chống chỉ định phẫu<br /> thuật nội soi.<br /> - Những bệnh nhân có thận ứ nước không<br /> phân tiết trên UIV hoặc có bằng chứng mất chức<br /> năng trên kết quả xạ hình thận.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Thời gian và địa điểm nghiên cứu<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa<br /> Niệu A, bệnh viện Bình Dân từ tháng 04 năm<br /> 2007 đến tháng 11 năm 2007, sau đó theo dõi<br /> bệnh nhân tái khám sau 01 tháng.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> - Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng 90 độ, đối<br /> bên với thận – niệu quản bị sỏi.<br /> - Mê nội khí quản<br /> - Rạnh da 1cm tại điểm giao của đường nách<br /> sau và đường song song ngay hoặc dưới xương<br /> sường 12 cùng bên thận – niệu quản bị sỏi. Dùng<br /> kèm kelly tách cơ thẳng góc mặt phẳng hông<br /> lưng cho đến khi vào khoang sau phúc mạc.<br /> nong khoang sau phúc mạc bằng bong bóng tự<br /> tạo. Đưa trocart 10mm vào khoang.<br /> - Bơm khí CO2 vào khoang sau phúc mạc với<br /> áp lực khoảng 14 cmH2O.<br /> - Đưa thêm 1 trocart 10mm và 1 trocart 5mm<br /> lần lượt vào khoang sau phúc mạc tại điểm trên<br /> mào chậu ngay đường nách giữa, và tại điểm giao<br /> giữa xương sườn 12 kéo dài và đường nách trước.<br /> - Dưới sự hướng dẫn của camera nội soi,<br /> dùng kềm kelly và kéo nội soi tìm và bóc tách<br /> niệu quản lên vị trí sỏi. Bóc tách bao mỡ quanh<br /> thận để bộc lộ vùng thận nghi ngờ có sỏi.<br /> - Tìm vị trí chủ mô thận mỏng trong vùng<br /> nghi ngờ có sỏi đài thận. Dùng kéo xẻ chủ mô<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> thận đủ rộng thấy sỏi đài thận, hút hết nước tiểu,<br /> tìm thấy và gắp sỏi đài thận ra, kiểm tra kỹ các<br /> đài thận, đối chiếu số lượng sỏi lấy ra và số<br /> lượng sỏi trên phim chụp KUB để đảm bảo hết<br /> sỏi, nếu chưa lấy đủ sỏi, tìm và xẻ chủ mô đài<br /> khác để lấy hết sỏi đài thận.<br /> - Xẻ niệu quản lấy sỏi niệu quản. Có thể đặt<br /> ống thông lưu niệu quản.<br /> - Khâu lại chủ mô thận mũi chủ U bằng chỉ<br /> chromic 1.0, khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl<br /> 4.0. Lau khô khoang sau phúc mạc và đặt dẫn<br /> lưu quanh thận qua đường vào trocart. Khâu lại<br /> vết rạch da lỗ trocart bằng chỉ soi 3.0, cố định<br /> ống dẫn lưu.<br /> <br /> Các thông số trước phẫu thuật<br /> - Tuổi và giới của bệnh nhân<br /> - Số lượng sỏi đài thận<br /> - Vị trí các nhóm đài chứa sỏi<br /> <br /> Các thông số trong phẫu thuật<br /> - Số trocart đưa vào khoang sau phúc mạc<br /> - Tai biến thủng phúc mạc và thương tổn cơ<br /> quan trong ổ bụng<br /> - Tình trạng dày dính lúc bóc tách thận và<br /> niệu quản<br /> - Tình chất nước tiểu<br /> - Tình trạng chủ mô thận, số vị trí mở chủ mô<br /> - Số lượng sỏi đài thận<br /> - Tai biến chảy máu khi mở chủ mô thận<br /> - Tình trạng bám dính của sỏi niệu quản<br /> - Đặt ống thông lưu niệu quản<br /> - Thời gian phẫu thuật<br /> <br /> Các thông số trong thời gian hậu phẫu<br /> - Tai biến nhiễm khuẩn<br /> - Chảy máu sau phẫu thuật<br /> - Thời gian nằm viện hậu phẫu<br /> - Thời gian dò nước tiểu và rút bỏ thông dẫn<br /> lưu vết mổ<br /> <br /> Theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật<br /> - Siêu âm hệ niệu.<br /> - Chụp phim KUB.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong khoảng thời gian 08 tháng, chúng tôi<br /> đã chọn lựa, thực hiện và theo dõi được 12 bệnh<br /> nhân thoả điều kiện nghiên cứu. Tuổi trung bình<br /> của bệnh nhân là 54,6 (43 – 66). trong đó có 7<br /> bệnh nhân nam (58,33%) và 5 bệnh nhân nữ<br /> (41,66%).<br /> Tất cả 12 bệnh nhân đều có sỏi lớn niệu quản<br /> đoạn lưng gây thận ứ nước độ 3, kèm theo sỏi<br /> nhóm đài thận dưới. Số lượng sỏi đài thận trung<br /> bình là 2,54 (1- 5). Số đài thận chứa sỏi nhiều<br /> nhất là 3.<br /> Số vị trí đài thận được mở nhiều nhất là 3, tất<br /> cả các trường hợp đều có nước tiểu vàng trong,<br /> thận và niệu quản không viêm dính. 10 bệnh<br /> nhân có số lượng sỏi lấy ra bằng với số lượng sỏi<br /> trên phim chụp KUB trước mổ, 02 bệnh nhân<br /> còn sót 01 viên sỏi đài thận. Không có tai biến<br /> thủng phúc mạc hay chảy máu chủ mô thận.<br /> Không có trường hợp nào cần thêm trocart thứ 4<br /> hay chuyển sang mổ mở. Thời gian phẫu thuật<br /> trung bình là 68,7 phút (50 – 82). Có 10 trong 12<br /> bệnh nhân được đặt ống thông lưu niệu quản.<br /> Sau phẫu thuật không có tai biến - biến<br /> chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn niệu. Có 2<br /> bệnh nhân không được đặt ống thông lưu niệu<br /> quản, bị dò nước tiểu vết mổ phải đặt ống thông<br /> JJ niệu quản trong thời gian hậu phẫu. Thời gian<br /> nằm viện trung bình là 4,3 ngày (2 – 7 ngày).<br /> Ống thông niệu quản và ống thông JJ được rút<br /> sau phẫu thuật 4 tuần, lúc bệnh nhân tái khám.<br /> Kết quả siêu âm sau 01 tháng, tất cả 12 bệnh<br /> nhân đều có độ ứ nước giảm từ độ 3 xuống độ 2.<br /> 10 bệnh nhân không còn bằng chứng sỏi sót trên<br /> phim chụp KUB sau phẫu thuật, 02 bệnh nhân<br /> còn sót 01 viên sỏi nhỏ đài thận.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý thường gặp<br /> trong niệu khoa. Với sự ra đời của các kỹ thuật<br /> can thiệp ít xâm hại như, tán sỏi ngoài cơ thể, tán<br /> sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, lấy sỏi<br /> thận qua da, điều trị sỏi đường niệu trên có<br /> nhiều chọn lựa hơn. Tuy nhiên, trong trường<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> hợp sỏi niệu quản đoạn lưng có kích thước lớn,<br /> cứng và dính chặt vào niêm mạc niệu quản thì<br /> vai trò của phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi xuyên<br /> và sau phúc mạc có những ưu điểm trội bật(2).<br /> Mặt khác, những sỏi lớn niệu quản kèm sỏi các<br /> đài thận thường gây ra những khó khăn trong<br /> việc chọn lựa phương pháp điều trị, bởi sự quan<br /> ngại về tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp được<br /> chọn lựa. Do vậy, vai trò của mổ mở trong<br /> những trường hợp này vẫn còn được ưa chuộng<br /> ở một vài trung tâm niệu khoa. Trong quá trình<br /> mổ mở, cùng với sự phát triển của phẫu thuật<br /> nội soi sau phúc mạc, chúng tôi nhận thấy, có<br /> thể tốt hơn cho bệnh nhân khi chọn lựa phẫu<br /> thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đài thận và<br /> niệu quản đoạn lưng, trong trường hợp thận ứ<br /> nước lớn nhưng còn chức năng. Qua tham khảo<br /> tài liệu hiện thời, chúng tôi chưa tìm được<br /> nghiên cứu nào tương tự trước đây kể cả trong<br /> và ngoài nước. Vì vậy, chúng tôi cũng phân tích<br /> một vài khía cạnh nổi bật của phẫu thuật này.<br /> <br /> Bàn luận về xẻ chủ mô thận lấy sỏi<br /> Với sự hạn chế của phương tiện kỹ thuật có<br /> được, chúng tôi lựa chọn phẫu thuật mở chủ mô<br /> thận tại vị trí đài thận giãn nở và chứa sỏi. Dưới<br /> sự quan sát trực tiếp của camera nội soi, chúng<br /> tôi tìm và lấy sỏi đài thận qua đối chiếu với số<br /> lượng và vị trí sỏi đài thận trên phim chụp KUB<br /> và UIV trước mổ, để xác định đã lấy hết sỏi đài<br /> thận hay chưa. Khi chúng tôi bộc lộ chủ mô thận<br /> qua việc bóc tách mô mỡ quanh thận và vị trí<br /> thận được xẻ là vùng chủ mô mỏng, thường là<br /> mặt sau cực dưới thận nên hầu như không gây<br /> chảy máu. Đã có những nghiên cứu báo cáo<br /> thành công trong thực nghiệm trên lợn, lấy sỏi<br /> thận qua nội soi xẻ chủ mô thận theo đường vô<br /> mạch(4). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi việc<br /> xẻ chủ mô có vài đặc điểm khác biệt, không dựa<br /> trên đường vô mạch của chủ mô thận mà vẫn<br /> không gây chảy máu chủ mô, do chủ mô thận<br /> mỏng, vị trí chủ mô được xẻ thường là mặt sau<br /> cực dưới thận. Vấn đền này cũng được F. J. B.<br /> Sampaio(5) khẳng định khi báo cáo tỉ lệ tổn<br /> thương mạch máu lúc chọc dò lấy sỏi thận qua<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> da giảm dần theo vị trí chọc dò vào chủ mô thận.<br /> Tỉ lệ này tương ứng nhóm đài thận trên là 26%,<br /> nhóm đài thận giữa là 23% và nhóm đài thận<br /> dưới là 13%.<br /> <br /> Bàn luận về chỉ định phẫu thuật<br /> Phẫu thuật này có thể được chỉ định cho tất<br /> cả các bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn lưng gây<br /> thận ứ nước độ 3 kèm sỏi đài thận hay không?<br /> Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có thận ứ<br /> nước độ 3 nhưng còn phân tiết trên phim UIV<br /> trước mổ. Hơn nữa, trong lô nghiên cứu này, số<br /> lượng sỏi đài thận nhiều nhất là 05 viên và số<br /> lượng đài thận chứa sỏi riêng biệt nhiều nhất là<br /> 03 đài, nên khá dễ dàng để lấy hết sỏi qua đường<br /> rạch xẻ chủ mô thận. 02 trường hợp còn sót lại<br /> sỏi là do 01 trường hợp sỏi nằm vào một đài<br /> thận khác và 01 trường hợp còn lại có sỏi chạy<br /> lên đài thận trên, mặc dù đã mở rông nhóm đài<br /> rhận dưới và cố gắng tìm, chỉ kiểm tra lại được<br /> viên sỏi qua phim chụp KUB sau phẫu thuật<br /> .Tuy nhiên, những trường hợp có sỏi lớn đài<br /> thận, bám dính hoặc nằm rãi rác nhiều nhóm đài<br /> thận thì quá trình phẫu thuật sẽ khó khăn hơn<br /> nhiều. Những trường hợp này, sẽ tốt hơn khi có<br /> ống nội soi mềm để tìm và lấy hết sỏi đài thận.<br /> Như vậy, chỉ định cho kỹ thuật này nên dựa vào<br /> số lượng sỏi đài thận (dễ dàng xác định trên<br /> phim chụp KUB), và số lượng đài thận riêng biệt<br /> chứa sỏi (xác định trên phim chụp UIV và siêu<br /> âm thận) không quá nhiều.<br /> <br /> Bàn luận về thứ tự lấy sỏi thận – niệu quản<br /> Nên lấy sỏi niệu quản hay sỏi đài thận trước?<br /> Chúng tôi nhận thấy, khi xẻ chủ mô thận để lấy<br /> sỏi đài thận trước khi lấy sỏi niệu quản, chúng<br /> tôi đã gặp được nhiều thuận lợi hơn. khi đó,<br /> thận đang chướng nước, qua nội soi trực tiếp<br /> bên ngoài thận sẽ thấy được vùng chủ mô thận<br /> mỏng, vị trí sỏi tương ứng với vị trí trên phim<br /> chụp UIV. Đặc biệt, khi xẻ chủ mô thận đang còn<br /> chướng nước, thì chúng ta chủ động nhìn thấy<br /> và lấy sỏi đài thận dễ dàng hơn vì sỏi chưa di<br /> chuyển qua các nhóm đài thận khác. Những lợi<br /> điểm này khó có được khi chúng ta thực hiện lấy<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> sỏi niệu quản trước, quá trình này sẽ làm thoát<br /> nước tiểu quá sớm khi chưa lấy được sỏi đài<br /> thận. Trong 12 bệnh nhân của chúng tôi với<br /> bước tiến hành này, chúng tôi không quá khó<br /> khăn khi tìm và lấy đủ sỏi đài thận. Đồng thời,<br /> kết quả KUB sau mổ 01 tháng cũng chứng minh<br /> không còn sỏi đài thận. Tuy nhiên, có 01 trường<br /> hợp chúng tôi lấy sỏi đài thận trước khi bóc tách<br /> niệu quản, và đã gặp phải khó khăn nhỏ trong<br /> việc tìm thấy niệu quản, do phẫu trường không<br /> được rõ ràng để tìm niệu quản vì có tẩm nhuận<br /> nước tiểu từ thận. Chính vì vậy, chúng tôi có<br /> nhận xét, trước tiên nên tìm và bóc tách niệu quản<br /> đến vị trí sỏi, tiếp theo là tìm và lấy sỏi đài thận<br /> rồi trở lại lấy sỏi niệu quản sau cùng, thứ tự này<br /> giúp phẫu thuật của chúng ta có những thuận lợi<br /> hơn nhiều.<br /> <br /> Bàn luận về số lượng trocart phẫu thuật<br /> Nên sử dụng bao nhiêu trocart? Trong tất cả<br /> các trường hợp của nghiên cứu này, chúng tôi<br /> chỉ sử dụng 3 trocart để thực hiện. Việc quan<br /> ngại là phải dùng trocart thứ tư khi quá trình<br /> phẫu thuật bị thủng phúc mạc gây khó khăn<br /> trong việc giữ phẫu trường đủ rộng để thao tác,<br /> hoặc cần thiết để giữ mối chỉ trong lúc khâu chủ<br /> mô thận. Tuy nhiên, trong 12 bệnh nhân của<br /> chúng tôi, không có trường hợp nào bị thủng<br /> phúc mạc, bên cạnh đó chúng tôi sử dụng chỉ<br /> chromic 1.0 để khâu chủ mô thận. Do vậy,<br /> không cần thiết để dùng thêm trocart thứ tư.<br /> <br /> Bàn luận về kỹ thuật khâu chủ mô thận qua<br /> nội soi<br /> Khâu chủ mô thận như thế nào? Vết xẻ chủ<br /> mô thận được khâu lại tốt nhất bằng mũi chỉ<br /> hình chữ U, vừa kín và vừa ít thương tổn thêm<br /> chủ mô thận. Chúng tôi thực hiện mũi khâu<br /> hình chữ U một cách khá dễ dàng qua nội soi mà<br /> không gặp trở ngại nào. Hơn nữa, chúng tôi<br /> chọn chỉ chromic 1.0 để khâu mà không cần<br /> thêm trocart để giữ mối chỉ khâu, vì chỉ chromic<br /> có độ bám dính rất tốt, và có lẽ thích hợp cho<br /> chủ mô thận mỏng do ứ nước. Những lợi điểm<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này khó có được, nếu chúng ta sử dụng chỉ<br /> vicryl để khâu chủ mô thận.<br /> <br /> Bàn luận về ống thông lưu niệu quản<br /> Đặt ống thông lưu niệu quản trong lúc mổ<br /> hay không? Trong 12 bệnh nhân của chúng tôi,<br /> có 02 trường hợp không được đặt thông niệu<br /> quản lưu, 01 bệnh nhân đầu tiên và sau đó thêm<br /> 01 bệnh nhân nam do thông niệu quản quá dài<br /> sau khi đặt xong phát hiện ống thông ra bên<br /> ngoài qua niệu đạo nên được rút bỏ. Trong thời<br /> gian hậu phẫu, đến ngày thứ 05 vẫn còn dò rỉ<br /> nước tiểu qua dẫn lưu sau phúc mạc và phải đặt<br /> thêm thông JJ lưu niệu quản. Có lẽ do vị trí xẻ<br /> chủ mô thận không được khâu kín gây ra dò<br /> nước tiểu kéo dài qua vết mổ. Như vậy, chúng<br /> tôi quyết định nên đặt ống thông niệu quản lưu<br /> trong mổ sẽ giúp thời gian nằm viện ngắn hơn<br /> nhiều, lúc tái khám sẽ rút bỏ ống thông niệu<br /> quản mà không gặp khó khăn nào.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu này, tuy số liệu còn ít, chỉ<br /> định còn hẹp nhưng cũng rút ra được một số kết<br /> luận như sau. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc<br /> lấy sỏi đài thận và niệu quản đoạn lưng là một<br /> phẫu thuật có tính an toàn, hiệu quả chấp nhận<br /> được nếu được chỉ định chặt chẽ, thao tác kỹ<br /> thuật của phẫu thuật viên khá tốt. Phẫu thuật<br /> này có thể thay thế cho mổ mở trong trường hợp<br /> thận ứ nước độ 3, không quá viêm dính, sỏi khu<br /> trú trong các nhóm đài thận giãn nở. Chúng tôi<br /> sẽ tiếp tục đề tài với chỉ định dần dần rộng rãi và<br /> phong phú hơn để góp phần khẳng định thêm<br /> vai trò của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều<br /> trị các bệnh lý niệu khoa nói chung và sỏi đường<br /> niệu trên nói riêng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M.,<br /> Meretyk S., Darcy M.D., Roemer F.D., Pingleton E.D.,<br /> Thomson P.G., Long S.R.: “Laparoscopic nephrectomy: initial<br /> case report”. J Urol 1991; 146, pp 278-82.<br /> Jeong B.C., Park H.K., Byeon S.S., Kim H.H.:<br /> “Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy for Upper<br /> Ureter Stones”, J Korean Med Sci 2006; 21, pp 441-4.<br /> Gaur D.D.: “Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:<br /> use of a new device”. J Urol 1992; 148, pp 1137-93.<br /> <br /> 5<br /> <br />