THÀNH ĐOÀN TP. H CHÍ MINHỒĐOÀN TNCS H CHÍ MINHỒ
BCH ĐOÀN TR NG ĐH BÁCH KHOAƯỜ
***
Mã phi u: [CK12CTM1]_[21204776]_2014ế
PHI U THÔNG TIN ĐOÀN VIÊN NĂM H C 2013 - 2014Ế Ọ
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. H và tên ọ(ch IN HOA)ữ: LÊ XUÂN ĐAT............................................................
2. MSSV/MSCB: 21204776........................... 3. Chi đoàn: CK12CTM1..................
4. Ngày tháng năm sinh: 02/06/1994.............. 5. Gi i tính: Namớ...............................
6. Dân t c: Kinhộ............. 7. Tôn giáo: Không........ 8. CMND:230946421................
9. Quê quán (xã, huy n, t nh/t ng đng)ệ ỉ ươ ươ : Hoăng Thinh- Hoăng Hoa- Thanh
Hoa..............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. H kh u th ng trú ộ ẩ ườ (xã, huy n, t nh/t ng đng)ệ ỉ ươ ươ : .........................................
Xa IaDok- Đc C - Gia Lai ư ơ .....................................................................
11. Đa ch t m trú: 84 Thanh Thai, Ph ng 12, quân 10, Tp HCM ị ỉ ạ ươ ........................
.....................................................................................................................................
12. Email: tinhgiac258@gmail.com............... 13. Đi n tho i: 0962930738ệ ạ .............
II. THÔNG TIN ĐOÀN VỤ
14. Ngày vào Đoàn: 26/03/2011..................... 15. N i vào Đoàn: Đc C - Gia laiơ ư ơ ..
16. Tình tr ng Đoàn t ch ạ ị (đánh x vào ô n u có)ế:
x S Đoàn viênổN u còn, n i l u tr là:ế ơ ư ữ
x Đoàn khoa
T b o qu nự ả ả
Khác: ………………….
Th Đoàn viênẻN u còn, n i l u tr là:ế ơ ư ữ
Đoàn khoa
T b o qu nự ả ả
Khác: ………………….
Ngh quy t k t n p Đoàn viênị ế ế ạ
(Ngh quy t r i)ị ế ờ
N u còn, n i l u tr là:ế ơ ư ữ
Đoàn khoa
T b o qu nự ả ả
Khác: ………………….
M t toàn b Đoàn t chấ ộ ị
17. Ngày vào H i Sinh viên Vi t Nam: ộ ệ .....................................................................
18. Tham gia l p b i d ng nh n th c v Đng: x Có ớ ồ ưỡ ậ ứ ề ả Không.
N u có, ghi rõ k t qu : 8.0ế ế ả ...................... năm 2014.................................................
19. Ngày vào Đng ả(d b )ự ị : 19/5/2014.... 20. Ngày vào Đng ả(chính th c)ứ: .........
21. Ch c v Đng, Đoàn, H i hi n t i: ứ ụ ả ộ ệ ạ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
XÁC NH N C A CHI ĐOÀNẬ Ủ TP. H Chí Minh, ngày26… tháng04… nămồ
2014
TM. CHI ĐOÀN Ng i th c hi nườ ự ệ
BÍ THƯ(ký và ghi rõ h tên)ọ
Lê Xuân Đat