PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ PHẢN ỨNG THUỐC CÓ HẠI VÀ TÁC
DỤNG PHỤ (ADR)
Các thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam được trình bày kèm với những
tác dụng có hại quan trọng nhất nhưng mới chỉ ở mức độ nhất định, vì báo
cáo về tác dụng có hại (ADR) cũng không dự kiến được hết các nguy cơ có
thể gặp. Việc báo cáo các phản ứng có hại là bắt buộc trong các thử nghiệm
lâm sàng. Nhưng trong các thử nghiệm lâm sàng chỉ có rất ít người bệnh tiếp
xúc với những phản ứng đó, do đó hạn chế khả năng phát hiện những phản
ứng hiếm gặp nghiêm trọng có thể xảy ra. Vì vậy việc báo cáo tự nguyện về
tác dụng không mong muốn là rất quan trọng sau khi thuốc được bán rộng
rãi trên thị trường, đặc biệt điều này đã trở thành nguyên tắc đối với các
thuốc mới. Phải báo cáo tất cả những triệu chứng và phản ứng không mong
muốn khi phát hiện được và nghi ngờ là tác dụng có hại hoặc tác dụng phụ.
Ðiều quan trọng cần nhận rõ là tất cả mọi thuốc đều có tác dụng có hại và
phụ. Vấn đề chính không phải là phân chia một cách lý thuyết xem một triệu
chứng hoặc phản ứng nào là tác dụng phụ hay là tác dụng có hại. Cả hai loại
đều cần được báo cáo và làm rõ. Vấn đề chính là những phản ứng không
mong muốn này thực sự là không mong muốn và đôi khi rất nghiêm trọng.
Cũng có khi còn có nguy cơ là các tác dụng có hại và tác dụng phụ có thể
gây cho người bệnh những bệnh mới, có thể rất nặng, gây tàn tật kéo dài
thậm chí tử vong. Do đó điều quan trọng là phải tìm cách hạn chế càng nhiều
càng tốt nguy cơ gặp phải những phản ứng này. Nguyên tắc chung để hạn
chế các tác dụng phụ là sử dụng đúng liều cho từng người bệnh. Nguy cơ về
những phản ứng thuốc có hại không phụ thuộc vào liều có thể hạn chế bằng
cách để càng ít người càng tốt phải tiếp cận với nguy hiểm của dùng thuốc.
Trong thực hành, điều đó có nghĩa là chỉ những người có bệnh mới dùng
thuốc, và bệnh nặng tới mức lợi ích của việc dùng thuốc vượt trội so với
nguy cơ có thể gặp phải. Vai trò của người thầy thuốc rất quan trọng trong
quá trình này, chẩn đoán đúng và kê đơn phù hợp căn cứ vào những hướng
dẫn điều trị hợp lý và an toàn
Do đó báo cáo ADR cũng phải bao gồm cả những điều mà theo lý thuyết có
thể được coi là tác dụng phụ. Mục đích chính là nhận ra được các vấn đề
đang gây đau đớn và khó chịu không cần thiết cho người bệnh. Khi thay đổi
cách sử dụng một thuốc cũ, khi phối hợp với một thuốc khác theo cách mới,
hoặc khi sử dụng cho mục đích mới, đều có thể gây những phản ứng không
mong muốn mới hoặc hay gặp hơn
Vì vậy, báo cáo ADR phải nêu những mối liên quan nghi ngờ giữa thuốc và
triệu chứng không mong muốn. Chỉ bằng cách này, thì mới có thể phát hiện
được những vấn đề mới. Chỉ khi tìm ra vấn đề mới, thì mới xử trí được
chúng
Cách báo cáo ADR: Phải dựa trên cơ sở những tác dụng có hại và tác dụng
phụ nghi vấn. Không cần thiết phải xác nhận những triệu chứng nhận xét
thấy có thật sự là tác dụng có hại hay phụ không. Ý tưởng tổng quát của việc
báo cáo là thu thập dấu hiệu, dựa trên những quan sát nghề nghiệp từ những
tình huống mà người bệnh dùng thuốc, thấy có phản ứng và triệu chứng
không mong muốn
Khi những phản ứng này xảy ra, điều quan trọng là phải mô tả kỹ các triệu
chứng, thời gian triệu chứng xuất hiện, kết thúc và ghi chép tất cả những
thuốc mà người bệnh đã dùng. Cũng cần hỏi người bệnh về tự dùng thuốc và
thuốc cổ truyền. Cần thông tin về tình hình bệnh của người bệnh, và thông
tin về thời gian của tất cả các thuốc mà người bệnh được cho dùng hoặc đã
tự dùng. Theo nguyên tắc, mọi phản ứng nghiêm trọng và đặc biệt tất cả
những phản ứng có hại gây chết người hoặc đe dọa tính mạng phải được báo
cáo. Trong khi điều trị với thuốc mới, có một nguyên tắc quốc tế là phải báo
cáo ngay mọi phản ứng và triệu chứng không mong muốn phát hiện được
Trách nhiệm theo dõi ADR:
Mỗi bác sĩ, cán bộ y tế hoặc dược sĩ có trách nhiệm nghề nghiệp với bệnh
nhân của mình, giáo dục và cho lời khuyên nhằm mục đích hạn chế nguy cơ.
Mọi cán bộ y tế sau đó có trách nhiệm phải báo cáo về nghi vấn tác dụng
không mong muốn nếu triệu chứng xảy ra có thể chỉ ra rằng đó là một tác
dụng không mong muốn có hại
Phòng ngừa ADR
Nhiều phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ có thể
phòng ngừa, nếu tuân thủ những nguyên tắc sau đây:
1. Không bao giờ kê đơn bất kỳ thuốc nào mà không có chỉ định rõ ràng biện
minh cho việc kê đơn thuốc đó
2. Nếu người bệnh mang thai, rất hạn chế dùng thuốc
3. Hỏi người bệnh về dị ứng. Dị ứng mắc trước đó là một yếu tố dự đoán tin
cậy về nguy cơ dị ứng với thuốc
4. Hỏi người bệnh xem trước đó đã dùng bất kỳ thuốc nào chưa, kể cả những
thuốc tự dùng. Sử dụng thuốc trước đó cũng có thể gây tương tác thuốc
nghiêm trọng và bất ngờ
5. Tránh những phối hợp thuốc không cần thiết. Hãy dùng càng ít thuốc nếu
có thể
6. Tuổi tác, các bệnh gan hoặc thận có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả
năng đào thải thuốc. Ở những người bệnh này, cần phải dùng liều thấp hơn
bình thường
7. Cung cấp những chỉ dẫn thật rõ ràng và giáo dục bệnh nhân, cả về bệnh và
về cách sử dụng đúng thuốc đã kê đơn
8. Khi có nguy cơ là các thuốc được kê đơn có thể gây phản ứng có hại, phải
giáo dục người bệnh về cách nhận biết các triệu chứng sớm, như vậy vấn đề
phản ứng có hại có thể được điều trị sớm ở mức có thể
Nhận biết và xử trí các triệu chứng da quan trọng của ADR
Các phản ứng da với thuốc rất quan trọng cần nhận biết, một mặt vì tính chất
nghiêm trọng của chúng, mặt khác đó là sự cảnh báo về những phản ứng
thuốc nghiêm trọng hơn thậm chí đe dọa tính mạng
Ban đỏ dát sần: Phản ứng ngứa và tróc vảy, có thể tự hết nếu ngừng thuốc,
chiếm một tỷ lệ lớn trong tất cả những phản ứng da do thuốc
Mày đay/phù mạch: Mày đay là một cảnh báo quan trọng vì có mối liên
quan rất chặt chẽ với phản ứng phản vệ đầy đủ và hen nặng. Mày đay xuất
hiện đột ngột, cùng với ban đỏ ngứa phân tán. Thường dịu đi trong vòng 24
giờ. Ban da bọng nước được tạo thành là do hậu quả giải phóng histamin, có
thể do nhiều quá trình gây ra. Ðiều quan trọng cần nhớ: Phản ứng phản vệ là
do sự hoạt hóa của các chất trung gian rất giống nhau. Phù mạch khác về
mặt hóa sinh, tuy nhiên cũng có thể rất nặng khi liên can đến các niêm mạc
đường hô hấp trên. Nó có thể đe dọa tính mạng bằng cách trực tiếp gây tắc
nghẽn đường thở. Phù mạch có thể do các thuốc ức chế enzym chuyển
angiotensin. Các penicilin và aspirin cũng có thể gây ra phù mạch thông qua
sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian IgE hoặc IgG. Phản ứng mày đay cũng có
thể phát triển do kết quả của cái được gọi là bệnh huyết thanh. Trong trường
hợp này, mày đay tồn tại lâu hơn bình thường và phối hợp với các triệu
chứng toàn thân. Ðiều trị bằng adrenalin, glucocorticoid và kháng histamin.
Ngừng các thuốc nghi vấn, và cẩn thận tránh dùng lại những thuốc đó. Hen
được điều trị theo những hướng dẫn chuẩn
Ban cố định do thuốc: Phản ứng này có những ranh giới rõ rệt, tổn thương
ban đỏ đau ở bàn tay, mặt, cẳng tay và bộ phận sinh dục. Tăng sắc tố cục bộ
thường tồn tại sau khi hồi phục. Tiếp xúc lại với thuốc nghi vấn lại gây các
ban mới ở cùng nơi. Các thuốc gây phản ứng này bao gồm sulphonamid,
tetracyclin, barbiturat, salicylat, dapson
Phản ứng thuốc nhạy cảm ánh sáng: Phản ứng này giới hạn ở những vị trí
tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và có thể do một phản ứng dị ứng ánh sáng
qua trung gian miễn dịch thí dụ sau khi dùng clorpromazin, sulphanilamid,
amiodaron. Phản ứng cũng có thể trực tiếp độc với ánh sáng và không liên
quan đến miễn dịch, thí dụ sau khi dùng tetracyclin, sulphonamid,
griseofulvin, naproxen và furosemid liều cao. Viêm da ánh sáng cũng có thể
phát triển sau liệu pháp tia X, có thể tăng lên nhiều do một số thuốc. Hạn chế
tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nếu vẫn phải tiếp tục điều trị với thuốc
Hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson: Phản ứng này tương đối
thường gặp nhưng không phải luôn luôn là do thuốc gây nên. Các triệu
chứng gồm: Xuất hiện đột ngột, thương tổn ban cả ở da và niêm mạc; các vị
trí ưu tiên hay bị và các thương tổn tách biệt có thể phát triển dáng vẻ hoại
tử hoặc dạng "bia bắn". Phản ứng này cũng phối hợp với sốt, khó chịu và
viêm họng do liên quan đến niêm mạc (hội chứng Stevens - Johnson). Ðây là
một thể bệnh nặng gây hoại tử biểu bì hội lưu. Các thuốc được biết có thể
gây phản ứng này là salicylat, sulphonamid, penicilin, sulphonylurê và
barbiturat. Ðiều trị: Ngừng các thuốc nghi vấn, điều trị glucocorticoid và
adrenalin và nếu cần để kiềm chế phá hủy mô, dùng các thuốc ức chế miễn
dịch khác
Viêm da tróc: Phản ứng này thể hiện ban đỏ, và có tư liệu chứng minh rõ
ràng là do barbiturat, salicylat, penicilin, sulphonamid và sulphonylurê
Hoại tử biểu bì độc (TEN): Xuất hiện nhanh với ban dạng sởi hoặc hội lưu
kèm với hoại tử mụn nước rộng khắp, và nhạy cảm đau ở da "kiểu vết
thương bỏng". Cần phân biệt với các mụn nước nguyên vẹn riêng rẽ do bọng
nước tự miễn. Có sự chồng lẫn lên nhau giữa TEN, hồng ban đa dạng và hội
chứng Stevens - Johnson. Cũng có hai dạng khác nhau cần chú ý xem xét: ở
người lớn dạng gây do quá mẫn với thuốc, ở trẻ nhỏ dạng gây do tác dụng
hoại tử trực tiếp của độc tố tụ cầu. Loại này có thể do penicilin,
sulphonamid, các kháng sinh khác, sản phẩm máu, thuốc chống viêm không
steroid hoặc thuốc chống co giật (không có báo cáo với acid valproic). Ðiều
trị: Hỗ trợ cân bằng dịch và điện giải. Dùng kháng sinh chống nguy cơ
nhiễm khuẩn. Hỗ trợ chống tác dụng của chảy máu, bao gồm chảy máu
đường tiêu hóa. Quan sát nguy cơ phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp ở
người lớn. Ðiều trị chống đông dự phòng với heparin tiêm dưới da 5000
đvqt, 3 lần/24 giờ. Giảm đau và thuốc an thần. Ðiều trị sốt cao
Các phản ứng penicilin thông thường:
Các phản ứng với penicilin gặp ở 1-10% số bệnh nhân điều trị, nhưng chỉ có
0,04% của số này, nghĩa là khoảng 1/50.000 người điều trị bị phản ứng dị
ứng nặng. 10% dị ứng với penicilin cũng dị ứng chéo với cephalosporin. Các
phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng (typ I) thông qua trung gian IgE, hoặc
trong một số trường hợp hiếm gặp qua trung gian IgG có liên quan đến bệnh
huyết thanh. Những phản ứng này dẫn tới các phản ứng phản vệ, mày đay và
nguy cơ sốc. Hay gặp nhất là phản vệ với penicilin tiêm tĩnh mạch. Yếu tố di
truyền dị ứng bẩm sinh, dị ứng khác, atopi là những yếu tố nguy cơ để dự
đoán phản ứng
Ngoại ban kèm hoặc không kèm theo ngứa nhẹ: Tiếp tục điều trị, nhưng phải
theo dõi người bệnh. Nếu người bệnh đã có phản ứng ngoại ban không kèm
ngứa trong lần điều trị trước với penicilin: Ðiều trị liều đầu tiên phải tiến
hành tại bệnh viện, giữ người bệnh để theo dõi và chuẩn bị tốt để xử trí nếu
có phản ứng dị ứng
Mày đay vừa phải hoặc ngoại ban kèm ngứa: Ngừng điều trị, tiêm adrenalin,
dùng thuốc kháng histamin, dùng glucocorticoid. Không bao giờ được điều
trị lại với penicilin, trừ khi được giải mẫn cảm
Mày đay nặng hoặc mày đay kèm với sưng khớp và mặt: Ngừng điều trị.
Ðiều trị với adrenalin, gluco-corticoid và kháng histamin. Không bao giờ
điều trị lại với penicilin
Phản ứng da niêm mạc hoặc các phản ứng da nặng khác: Ngừng và không
bao giờ điều trị lại bằng penicilin
