HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 207
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC THUỐC (DMARDs)
(Disease-modifying antirheumatic drugs)
Các thuốc có tên thông dụng là DMARDs được kỳ vọng là các thuốc chống thấp
khớp có thể làm thay đổi bệnh, điều trị cơ bản bệnh. Có hai loại DMARDs: DMARDs
cổ điển và DMARDs sinh học.
1. NHÓM DMARDS CỔ ĐIỂN
Nhóm DMARDs cổ điển bao gồm các thuốc chống sốt rét tổng hợp
(hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid, methotrexat; sulfasalazin;
leflunomid; cyclosporin A). Trong số các thuốc nhóm DMARDs kinh điển,
methotrexat thường được sử dụng nhiều nhất, do đó chúng tôi trình bày hướng dẫn sử
dụng thuốc này. Quy trình sử dụng, theo dõi các thuốc khác (trừ thuốc chống sốt rét
tổng hợp) tương tự như methotrexat.
Thuốc DMARDs có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp hai hoặc nhiều thuốc trong nhóm.
1.1. Các thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin hoặc quinacrin hydrochlorid
− Liều dùng: 200-600mg/ngày, ở Việt Nam thường dùng 200mg/ngày.
− Chống chỉ định: Người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate
dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Cân nhắc lợi-hại ở bệnh nhân có thai (một số
nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng hydroxychloroquin ở bệnh nhân lupus có thai mà
không gây các dị tật ở trẻ sơ sinh).
− Cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 5
năm nhằm tránh tác dụng không mong muốn đối với mắt: Thuốc gây viêm tổ chức lưới
ở võng mạc không hồi phục, dẫn đến mất thị lực không hồi phục.
− Cần uống thuốc vào buổi tối nhằm tránh ánh nắng, gây xạm da.
1.2. Methotrexat
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra hàng tháng thời
gian dùng thuốc:
− Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP.
− Enzym gan, chức năng gan (Tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).
− Chức năng thận (ít nhất cần xét nghiệm creatinin huyết thanh).
− Xquang phổi thẳng (và đo chức năng hô hấp nếu có điều kiện).
Các trường hợp cần lưu ý:
− Không chỉ định đối với phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc nam giới có vợ ở tuổi sinh
đẻ mà không có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Bệnh nhân hoặc vợ bệnh nhân có thể
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
208
mang thai nếu ngừng methotrexat ít nhất 2 tháng (các thuốc khác thuộc nhóm
DMARDs cổ điển có thời gian ngừng thuốc dài hơn, ví dụ leflunomid phải ngừng
thuốc ít nhất 2 năm).
− Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định methotrexat.
Nên đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là chức năng
phổi bình thường. Cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp. Nếu có triệu
chứng hô hấp mạn tính cần ngừng methotrexat, chuyển dùng các thuốc thuộc nhóm
DMARDs cổ điển khác.
− Tế bào máu ngoại vi: Không cho thuốc hoặc cần ngừng thuốc khi số lượng
bạch cầu dưới 4G/mm3 hoặc bạch cầu lympho dưới 1,5 G/mm3.
− Chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh). Không chỉ định khi
bệnh nhân suy tế bào gan hoặc enzym gan cao. Cần ngừng thuốc khi enzym gan cao gấp
đôi trị số bình thường.
− Chức năng thận: Không chỉ định khi bệnh nhân suy thận.
− Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh
chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến
giảm tổng hợp DNA nên cần bổ sung acid folic với liều tương đương methotrexat nhằm
tránh thiếu máu.
Liều methotrexat: Trung bình 10 - 20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc
uống. Thường khởi đầu bằng liều 10mg mỗi tuần.
Chế phẩm: Methotrexat dạng 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg.
Cách dùng: Thường khởi đầu bằng đường uống với liều 10mg/tuần. Nên uống
một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém
dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy
nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu
quả đạt được.
Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2
tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. Khi các
triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều
corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc
thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo
dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết
hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.
Thuốc kết hợp: Thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp
nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn của methotrexat trên gan. Cần
bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng
phụ về máu, không nên uống acid folic vào ngày uống methotrexat.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 209
Ví dụ cụ thể:
− Methotrexat viên 2,5mg , 4 viên mỗi tuần, uống một lần duy nhất vào thứ 2
hàng tuần.
− Acid folic viên 5mg: uống thứ 4 và thứ 6 hàng tuần, mỗi ngày uống 1 viên 5mg.
2. DMARDS SINH HỌC
Điều trị sinh học (Biological therapy) là trị liệu sử dụng các tác nhân sinh học
nhằm kích thích hoặc khôi phục lại khả năng của hệ thống miễn dịch hoặc tác động trực
tiếp trên bệnh tương tự như đáp ứng của hệ thống miễn dịch nhằm mục đích bảo vệ cơ
thể chống lại nhiễm trùng, bệnh tật.
− Các thuốc hiện có tại Việt Nam:
+ Nhóm kháng TNF-α: etanercept, infliximab…
+ Nhóm ức chế tế bào lympho B: rituximab.
+ Nhóm ức chế Interleukin 6: tocilizumab.
− Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban
đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, thấp khớp vẩy nến, ...) kháng với các điều trị
thông thường. Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp với methotrexat
nếu không có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyến khích
sử dụng sớm nhằm tránh các tổn thương phá hủy khớp.
− Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quản lý tốt. Tác
dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ
hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), ung thư.
Quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc sinh học:
1. Hỏi bệnh nhân về tình trạng tiêm chủng
Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học.
2. Khảo sát các cơ quan dễ nhiễm khuẩn
− - Phổi: Cần loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt là lao phổi: Khám lâm
sàng, chụp phim Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực lớp
mỏng, nếu có tổn thương, cần nội soi phế quản, cấy dịch phế quản tìm vi khuẩn, BK.
Kết hợp với kết quả xét nghiệm test da Mantoux.
− Thận tiết niệu: Tổng phân tích nước tiểu, cấy tìm vi khuẩn.
− Răng hàm mặt - tai mũi họng.
− Tim: Nghe tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ
− Nhiễm virus: HIV; HbsAg; Anti HCV.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
210
3. Khảo sát phát hiện ung thư
Cần khảo sát các cơ quan sau, nếu có tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương, tuân
theo quy trình chẩn đoán ung thư các tạng.
− Trung thất: Xquang quy ước phổi thẳng, nếu có nghi ngờ, chỉ định CT ngực
lớp mỏng như trên.
− Ổ bụng: Siêu âm ổ bụng.
− Khám hệ thống hạch và toàn trạng.
4. Các trường hợp cần lưu ý
− Nghi ngờ nhiễm lao:
+ Trường hợp Mantoux dương tính mà Xquang và CT phổi bình thường, nên nội
soi phế quản cấy tìm vi khuẩn lao, PCR- BK. Nếu không thực hiện được thủ thuật này,
bệnh nhân cần được điều trị như lao sơ nhiễm trước khi tiến hành điều trị sinh học và
phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng khởi phát lao trong quá trình điều trị.
+ Trường hợp có nhiễm lao: Cần điều trị lao trước. Sau đó đánh giá, xem xét lại
chỉ định điều trị sinh học.
− Nhiễm virus viêm gan:
Trường hợp kháng thể dương tính, nếu không có bằng chứng của tăng sinh của
virus và các enzym gan bình thường có thể xem xét chỉ định điều trị sinh học. Trường
hợp viêm gan tiến triển, cần điều trị viêm gan trước khi đánh giá, xem xét lại chỉ định
điều trị sinh học.