Sử dụng hệ thống POP-Q trong đánh giá sa cơ quan đáy chậu

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> SỬ DỤNG HỆ THỐNG POP-Q TRONG ĐÁNH GIÁ SA CƠ QUAN ĐÁY CHẬU<br /> Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Võ Trọng Thanh Phong*, Huỳnh Đoàn Phương Mai<br /> <br /> ĐẠI CƯƠNG Về phân độ: Trong các thập niên qua, sa cơ<br /> quan đáy chậu được phân độ theo mức độ biến<br /> Sa cơ quan đáy chậu (POP) được mô tả là<br /> dạng giải phẫu, tùy thuộc vào vị trí tổn thương<br /> bệnh lý xảy ra khi có điểm yếu trong cấu trúc<br /> và cơ quan vùng chậu bị sa. Có một lượng lớn<br /> nâng đỡ của đáy chậu làm cho các cơ quan trong<br /> các hệ thống phân độ POP khác nhau đã lần lượt<br /> vùng chậu sa ra ngoài âm đạo. Dù POP không<br /> ra đời, điều này phản ánh khó khăn trong việc<br /> gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm suy<br /> tạo ra một hệ thống phân loại có thể phản ánh<br /> giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do nó<br /> chính xác và khách quan mức độ sa. Một hệ<br /> có thể gây ra các triệu chứng rối loạn đi tiểu, tiêu<br /> thống đánh giá POP tốt cần đạt được tính ổn<br /> tiểu không tự chủ và ảnh hưởng hoạt động tình<br /> định giữa các lần khám (intraobserver) và giữa các<br /> dục. Subak ước tính rằng mỗi năm tại Mỹ có<br /> người khám (interobserver), cần phản ánh chính<br /> khoảng hơn 300.000 ca phẫu thuật điều trị POP,<br /> xác tình trạng bất thường giải phẫu và có độ tin<br /> với chi phí điều trị lớn hơn 1 tỷ đô la(8).<br /> cậy cao.<br /> Trong tình hình dân số già ngày càng gia<br /> Hình 1 mô tả những phân độ từng được áp<br /> tăng nên số lượng bệnh nhân POP dự kiến sẽ<br /> dụng phổ biến. Các kiểu phân độ nêu trên thiên<br /> tăng 45% trong tương lai(6). Dù POP là một bệnh<br /> về định tính nhiều hơn định lượng, và dường<br /> lý thường gặp nhưng vẫn còn rất nhiều vấn đề<br /> như trình bày chưa đủ chi tiết, chưa đủ chính xác<br /> vẫn chưa được hiểu biết rõ cũng như chưa được<br /> mức độ sa cơ quan đáy chậu vào thành phần<br /> sự thống nhất trong cách thức chẩn đoán cũng<br /> trước, giữa và sau của âm đạo.<br /> như điều trị.<br /> Năm 1996, Bump và cộng sự đã trình bày<br /> Về định nghĩa: Hiện tại có rất nhiều các định<br /> một hệ thống các thuật ngữ chuẩn dùng để mô<br /> nghĩa về POP chỉ dựa trên ý kiến của chuyên gia<br /> tả tình trạng POP và rối loạn sàn chậu, sau đó nó<br /> với sự đồng thuận trong các tổ chức.<br /> được chấp nhận bởi Hội tiêu tiểu không tự chủ<br /> Hiệp Hội các Trường Đại Học Sản Phụ Khoa quốc tế (ICS), Hội Niệu Phụ khoa Hoa kỳ<br /> Hoa Kỳ (ACOG) định nghĩa POP là “Tình trạng (AUGS) và Hội Các Nhà Phẫu thuật Phụ khoa<br /> sa của cơ quan vùng chậu vào lòng âm đạo”(1). (SGS)(3). Bài viết của Bump đưa ra một bảng phân<br /> Cụ thể hơn, trong một hội thảo về thuật ngữ loại mới để mô tả, định lượng, và phân loại POP.<br /> được tổ chức bởi Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ Sau đó nó đã được phát triển để sử dụng trong<br /> (NIH) dành cho các nhà nghiên cứu về lĩnh vực đánh giá lâm sàng và nghiên cứu.<br /> sàn chậu nữ, POP được định nghĩa là “Sự đi Nhằm cố gắng có một công cụ mã hóa hữu<br /> xuống của các thành của âm đạo thấp hơn màng trinh dụng cho cả các nhà lâm sàng lẫn các nhà nghiên<br /> 1cm hoặc hơn”(9). cứu, Tiểu ban Chuẩn hóa của ICS đã phát triển<br /> Hội tiêu tiểu không tự chủ quốc tế ICS mô phân loại của Bump và đưa ra Hệ thống Phân<br /> tả POP là “Sự thoát vị của các cơ quan vùng loại Định lượng về Sa cơ quan đáy chậu POP-Q<br /> đáy chậu thông qua hoành niệu sinh dục vào (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) vào<br /> âm đạo hoặc ra ngoài”(1). năm 2002(1). Mặc dù các khái niệm được trình<br /> <br /> <br /> * Đơn vị Niệu nữ, BV Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908.163.284 Email: vanan63@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 64 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> bày không dễ hiểu lắm, cách đo cũng không đơn Bài viết này trình bày về khái niệm và cách<br /> giản lắm, nhưng phân loại này đã nhanh chóng thực hiện phân loại sa cơ quan đáy chậu theo hệ<br /> được chấp nhận và được sử dụng bởi các nhà thống POP-Q, với mong muốn phổ biến tới các<br /> Niệu Phụ khoa khắp thế giới, có lẽ vì hệ thống đồng nghiệp Niệu khoa và Sản Phụ khoa bảng<br /> này giúp xác định những đặc điểm và mức độ phân loại đang được nhiều nước khác áp dụng<br /> của tình trạng sa ở mức độ hoàn hảo nhất cho rộng rãi.<br /> đến nay so với các phân loại khác.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Một số bảng phân loại đánh giá tình trạng sa cơ quan đáy chậu.<br /> HỆ THỐNG PHÂN LOẠI POP-Q VÀ ÁP DỤNG<br /> ĐỂ ĐÁNHGIÁSACƠQUANĐÁYCHẬU<br /> Mô tả hệ thống POPQ<br /> Hình 2 trình bày 9 số đo cần xác định bao<br /> gồm: khoảng cách từ hai điểm nằm trên thành<br /> trước âm đạo, hai điểm nằm trên đỉnh âm đạo,<br /> hai điểm nằm trên thành sau âm đạo đến điểm<br /> tham chiếu là màng trinh, và số đo của âm hộ,<br /> cân đáy chậu, chiều dài âm đạo. Các số đo được<br /> tính bằng đơn vị centimet. Giá trị của số đo phản<br /> ánh vị trí của nó so với màng trinh: nằm trên<br /> màng trinh sẽ mang giá trị là âm, nằm dưới<br /> màng trinh thì mang giá trị dương. Mặt phẳng<br /> của màng trinh được quy ước là 0. Tiến hành đo Hình 2: Hệ thống POP-Q<br /> khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsava (rặn Điểm Aa: là điểm nằm ở đường giữa của<br /> mạnh tối đa)(3). thành trước âm đạo, cách lỗ niệu đạo ngoài 3 cm.<br /> Hai điểm nằm trên thành trước âm đạo là Aa Đây là điểm tương ứng với vị trí của nếp niệu<br /> và Ba, chữ “a” là viết tắt của từ trước (anterior).<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 65<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đạo - bàng quang. Khoảng giới hạn của điểm Aa sau cổ tử cung. Điểm D được xem là điểm để<br /> là từ -3 đến 3 cm. đánh giá độ suy yếu trong việc treo tử cung của<br /> dây chằng tử cung cùng. Điểm D không thể xác<br /> định nếu đã cắt bỏ tử cung.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Minh họa vị trí của điểm Aa và Ba khi có<br /> sa thành trước âm đạo.<br /> Hình 4: Minh họa vị trí của điểm Ap và Bp khi có<br /> Điểm Ba: là điểm tương ứng với vị trí xa nhất sa thành sau âm đạo.<br /> của phần thành trước âm đạo nằm trong khoảng<br /> từ điểm Aa đến túi cùng trước âm đạo hoặc<br /> mỏm cắt âm đạo. Giá trị của điểm Ba phụ thuộc<br /> nhiều nhất vào độ sa của thành trước. Nếu<br /> không sa thì điểm Ba sẽ có giá trị là -3 cm, và<br /> khoảng giới hạn giá trị của điểm Ba là từ -3 cm<br /> đến + tổng chiều dài âm đạo.<br /> Hai điểm nằm trên thành sau âm đạo là Ap<br /> và Bp, chữ “p” là viết tắt của từ “sau” (posterior) Hình 5: mô tả vị trí của các điểm khi sa mỏm cắt<br /> Điểm Ap: là điểm nằm ở đường giữa của âm đạo.<br /> thành sau âm đạo, cách màng trinh 3cm. Theo Ba số đo còn lại bao gồm:<br /> định nghĩa, khoảng giới hạn vị trí của khoảng<br /> Khoảng gh (genital hiatus - âm hộ): khoảng<br /> Ap là -3 đến 3 cm.<br /> cách từ điểm giữa của lỗ niệu đạo ngoài đến<br /> Điểm Bp: là điểm tương ứng cho vị trí xa mép sau màng trinh<br /> nhất của thành sau âm đạo nằm trong khoảng từ<br /> Khoảng pb (perineal boby – thể đáy chậu):<br /> điểm Ap đến túi cùng sau âm đạo hoặc mỏm cắt<br /> khoảng cách từ mép sau màng trinh đến trung<br /> âm đạo. Giá trị của điểm Bp phụ thuộc nhiều<br /> điểm của lỗ hậu môn<br /> nhất vào độ sa của thành sau. Nếu không sa thì<br /> điểm Bp sẽ có giá trị là -3 cm, và khoảng giới hạn Chiều dài âm đạo (total vaginal length): là độ<br /> giá trị của điểm Bp là từ -3 cm đến + tổng chiều sâu lớn nhất của âm đạo trong cm khi điểm C<br /> dài âm đạo. được đưa về vị trí giải phẫu bình thường.<br /> <br /> Hai điểm nằm trên đỉnh âm đạo là điểm C, Các số đo được trình bày trên bảng 3x3 theo<br /> D. quy ước quốc tế như sau:<br /> Aa Ba C<br /> Điểm C: là điểm thấp nhất của cổ tử cung. gh pb tvl<br /> Trong trường hợp đã cắt tử cung, điểm C tương Ap Bp D<br /> ứng với mỏm cắt âm đạo.<br /> Phân độ sa cơ quan đáy chậu theo hệ<br /> Điểm D: là điểm thuộc vòm sau âm đạo ở thống POP-Q(3<br /> người phụ nữ vẫn còn tử cung. Nó đại diện cho<br /> Theo hệ thống POPQ, sa cơ quan đáy chậu<br /> mức bám của dây chằng tử cung cùng vào mặt<br /> <br /> <br /> 66 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> được chia thành 5 độ: đoán sa sàn chậu độ IV theo POPQ, với các số đo<br /> Độ 0: không có sa sinh dục. (Aa, Ba, Ap, Bp cụ thể:<br /> đều ở vị trí -3. C, D nằm trong khoảng từ tvl đến Aa = +3cm Ba = +8 cm C = 9cm<br /> gh = 4 pb = 3 cm tvl = 9cm<br /> (tvl-2) ) Ap = +3cm Bp = +8cm D: không xác định<br /> Độ I : điểm thấp nhất < -1cm<br /> Độ II: điểm thấp nhất> -1cm nhưng < 1cm<br /> Độ III: điểm thấp nhất > 1cm nhưng < (tvl-2)<br /> Độ IV: điểm thấp nhất > (tvl-2)<br /> ÁPDỤNG&BÀNLUẬN<br /> POPQ giúp xác định được những cơ quan<br /> vùng chậu nào bị sa<br /> Sa cơ quan vùng đáy chậu không phải là<br /> bệnh lý của từng cơ quan riêng lẻ mà là bệnh<br /> lý có tính chất hệ thống. Tình trạng suy yếu hệ Hình 6: Khám âm đạo bệnh nhân trước mổ<br /> thống nâng đỡ vùng đáy chậu thường gây sa<br /> Dựa trên bảng điểm POPQ, chúng tôi chẩn<br /> nhiều cơ quan với các mức độ khác nhau. Dựa<br /> đoán bệnh nhân này có tình trạng sa mỏm cắt<br /> vào 9 số đo của hệ thống POP-Q chúng ta có<br /> âm đạo độ 4. Trong túi sa có chứa bàng quang,<br /> thể chẩn đoán chính xác số lượng cơ quan<br /> trực tràng và có thể chứa ruột, mạc nối. Kết quả<br /> vùng chậu bị sa, mức độ sa cụ thể của từng cơ<br /> chẩn đoán lâm sàng hoàn toàn phù hợp với kết<br /> quan riêng biệt. Điều đó giúp quyết định chọn<br /> quả MRI defecography (Hình 7).<br /> lựa phương pháp điều trị thích hợp cho từng<br /> trường hợp cụ thể. Bảng 1 trình bày ý nghĩa<br /> của các số đo.<br /> Bảng 1: Ý nghĩa của các số đo(4).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7: MRI khảo sát sàn chậu của bệnh nhân ghi<br /> nhận hình ảnh bàng quang, trực tràng, ruột non,<br /> mạc nối sa xuống phía dưới đường mu cụt (PCL).<br /> Dựa các số đo của hệ thống POPQ, người<br /> Ví dụ minh họa đọc không trực tiếp khám âm đạo nhưng hoàn<br /> Bệnh nhân nữ 51 tuổi, tiến căn đã cắt tử cung toàn có thể tái tạo lại sơ đồ âm đạo của bệnh<br /> 10 năm, đến khám với triệu chứng có khối sa nhân như hình 8, gọi là sơ đồ POP.<br /> vùng âm đạo gây tiểu khó và đi cầu khó. Sau khi<br /> khám âm đạo (Hình 6), bệnh nhân được chẩn<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 67<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Tại BV Bình Dân, thời gian thực hiện đánh<br /> gía bệnh nhân sa cơ quan đáy chậu theo phương<br /> pháp POP-Q thường không quá 5 phút.<br /> Tính phổ biến của POP-Q<br /> Theo thống kê của ICS dựa vào các bài báo<br /> đăng trên các tạp chí uy tín hàng đầu (như<br /> American Journal of Obstetrics and Gynecology,<br /> British Journal of Obstetrics and Gynecology, British<br /> Hình 8: POP-Q diagram Journal of Urology International, International<br /> Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật treo sàn Urogynecology Journal, Journal of Urology,<br /> chậu vào mỏm nhô xương cùng. 3 tháng sau mổ Neurourology & Urodynamics, Obstetrics and<br /> bệnh nhân tái khám được khám âm đạo (Hình 9) Gynecology, và Urology): Năm 1999, 13,3% các bài<br /> và đánh giá theo POP-Q với bảng điểm như sau: báo sử dụng POP-Q; Việc sử dụng POP-Q tăng<br /> Aa = - 3cm Ba = - 3 cm C = - 9cm lên 29,1% vào năm 2002, 64,9% vào năm 2004 và<br /> gh = 4 pb = 3 cm tvl = 9cm<br /> 82,1% vào năm 2007; Trong năm 2009, một cuộc<br /> Ap = - 3cm Bp = - 3cm D: không xác định<br /> khảo sát giữa các thành viên của AUGS và ICS<br /> thấy rằng 89,3% các chuyên gia sử dụng hện<br /> thống POP-Q.<br /> Ở trong nước, hiện nay dường như rất ít nơi<br /> sử dụng hệ thống này ngoài BV Phụ Sản Từ Dũ<br /> khoảng 2 năm nay và gần đây là Đơn vị Niệu<br /> Nữ thuộc BV Bình Dân.<br /> KẾT LUẬN<br /> Chẩn đoán và điều trị sa cơ quan đáy chậu<br /> vẫn còn rất nhiều điều còn bàn cãi, hiện vẫn<br /> đang tiếp tục được nghiên cứu và tranh luận<br /> sôi nổi trong các hội nghị chuyên ngành Niệu<br /> Phụ khoa. Việc công nhận và thực hành lâm<br /> Hình 9: Hình ảnh khám âm đạo của bệnh nhân sau sàng theo 1 quy ước chuẩn trong việc mô tả<br /> mổ. đặc điểm bệnh nhân, phát triển các phác đồ<br /> điều trị, và đánh giá kết quả phẫu thuật là việc<br /> Dựa vào bảng điểm POPQ chúng ta dễ dàng<br /> làm rất cần thiết.<br /> nhận xét chính xác sự thay đổi vị trí của các<br /> thành âm đạo, mỏm cắt cổ tử cung trước và sau Persu & cs (2011) nhận định: “Hệ thống này<br /> phẫu thuật. giúp xác định các đặc điểm của sa cơ quan đáy<br /> chậu ở một mức độ hoàn chỉnh mà chưa có hệ<br /> Mức độ dễ áp dụng<br /> thống nào trước đây đạt được”(7).Hiện nay, POP-<br /> Thực ra, áp dụng hệ thống POP-Q để đo đạc Q là hệ thống đánh giá và định lượng sa cơ quan<br /> vùng đáy chậu khi khám âm đạo rồi phân độ sa đáy chậu được các chuyên gia trên thế giới công<br /> tạng chậu khá đơn giản, dụng cụ đo không có gì nhận và sử dụng nhiều nhất. Hệ thống POPQ có<br /> đặc biệt và thời gian không quá lâu. Theo báo thể thực hiện đơn giản và đạt được tính khách<br /> cáo của Digetsu & cs: người kinh nghiệm cần quan, ổn định giữa các lần khám nên nó rất thích<br /> khoảng 2,05 phút, người mới biết làm chỉ cần hợp sử dụng trong chẩn đoán, đánh giá kết quả<br /> 3,73 phút(5). điều trị. Đồng thời hệ thống POPQ sử dụng các<br /> <br /> <br /> 68 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> số đo cụ thể để mô tả tình trạng âm đạo nên prolapse and pelvic floor dysfunction”. Am J Obstet Gynecol<br /> 175: 10–17.<br /> thuận tiện trong việc nghiên cứu khoa học. 4. Christopher R, Chapple MD (2012). “Urinary incontinence<br /> Chúng tôi hy vọng bài viết này sẽ giúp phổ and pelvic prolapsed”. Campbell – Walsh Urology 10th.<br /> Saunder Elvisier, chapter 63: 1871-1882.<br /> biến việc áp dụng POP-Q trong đánh giá và 5. Digesu GA, Athanasiou S, Cardozo L, Hill S, Khullar V (2009).<br /> phân độ sa cơ quan đáy chậu ở các bệnh viện có “Validation of the pelvic organ prolapse quantification (POP-<br /> Q) system in left lateral position”. Int Urogynecol J 20: 979-983.<br /> khoa Niệu và khoa Sản Phụ trong nước, mong<br /> 6. Luber KM, Boero S, Choe JY (2001).” The demographics of<br /> góp phần thúc đẩy sự phát triển của chuyên pelvic floor disorders: Current observations and future<br /> ngành Niệu Phụ khoa ở Việt Nam. projections”. Am J Obstet Gynecol 184 :1496-1501.<br /> 7. Persu C, Chapple ,Cauni V, Gutue S, Geavlete P (2011).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO “Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a<br /> new era in pelvic prolapse staging”. J Med and Life 4 (1):<br /> 1. Abrams P, Cardozo L Fall M, et al, (2002).”The<br /> 75-81.<br /> standardisation of terminology of lower urinary tract function:<br /> 8. Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, et al (2001). “Cost of<br /> Report from the Standardisation Subcomitee of International<br /> pelvic organ prolapse surgery in the United States”. Obstet<br /> Continence Society”. Am j Obstret Gynecol, 187: 116-126.<br /> Gynecol 98: 646-651.<br /> 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (1995).<br /> 9. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al (2001). “The<br /> “Pelvic Organ Prolapse. Technical Bulletin” No. 214.<br /> standardization of terminology for researchers in female<br /> Washington DC: The College.<br /> pelvic fl oor disorders”. Int Urogynecol J 12:178-186.<br /> 3. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al (1996). “The<br /> standardization of terminology of female pelvic organ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 69<br />