Tình hình nhiễm trùng da và vấn đề sử dụng kháng sinh tại khoa nội tổng hợp năm 2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG DA VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH<br /> TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP NĂM 2009<br /> Nguyễn Thanh Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đối tượng: Bệnh nhân bị Nhiễm trùng da nằm tại Nội Tổng Hơp năm 2009.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình hình nhiễm trùng da và vấn đề sử dụng kháng sinh tại Nội Tổng Hợp<br /> năm 2009.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Khảo sát 142 Nhiễm trùng da, nam 60,6%, 69% từ 1-5 tuổi, 59,5% ở thành phố 74,7% nhiễm<br /> trùng da đơn thuần (không đi kèm thêm 85,1% kháng sinh dùng đường tiêm mạch; 78% kháng sinh dùng<br /> đường tĩnh mạch nhưng bạch cầu và CRP máu không tăng; Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da dùng<br /> kháng sinh tiêm mạch là 743820, nếu truyền tĩnh mạch là 3579000. Thời gian nằm viện nếu dùng thuốc uống là<br /> 422, tiêm mạch là 5,93 ngày còn truyền tĩnh mạch là 10 ngày.<br /> Kết luận: Nhiễm trùng da là bệnh thường gặp, vấn đề sử dụng kháng sinh cần cân nhắc để hiệu quả, an<br /> toàn, kinh tế.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng da.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SKIN INFECTION AND USING ANTIBIOTIC IN DEPARTEMENT GENERAL OF CHILDREN‘S<br /> HOSPITAL 2 IN 2009<br /> Nguyen Thanh Huong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 73 - 77<br /> Objective: To study skin infection and using antibiotic in departement general of hospital pediatric number<br /> 2 in 2009.<br /> Methods: Descriptive study.<br /> Results: There are 142 children skin infection; male 60.6%; 69% from 1- ≤5 years; 74.7% only skin infection<br /> (not add diseases difference); 85.1% to treat antibiotic by intraveinnous;78% to treat antibiotic by intraveinnous<br /> but white cell blood and CRP no increase. The cost of a case of skin infection treatment is 743 820 VND if using<br /> antibiotic injection and 3 579 000 if using antibiotic perfusion. Duration of hospital stay if using drugs by oral,<br /> injection and perfusion are 4.22 days, 5.93 days and 10 days.<br /> Conclusion: Skin infection is very common. Treatment by antibiotic should be considered carefully to be<br /> effective, safety and economic.<br /> Key words: Skin infection<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Qua khảo sát mô hình bệnh tật tại Khoa Nội<br /> Tổng Hợp năm 2007 cho thấy bệnh da và mô<br /> dưới da đứng hàng thứ 4 (5,2%). Kinh phí điều<br /> trị cho bệnh này đứng hàng thứ 3 trong 10 bệnh<br /> * Bệnh viện Nhi đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thanh Hương,<br /> <br /> thường gặp tại Khoa Nội Tổng Hợp. Tình hình<br /> nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỉ<br /> lệ nhiễm trùng da ở các nước đang phát triển<br /> còn chiếm tỉ lệ khá cao, nhất là ở Việt Nam.<br /> <br /> ĐT:0903330294, Email:drngantran@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát tình hình nhiễm trùng da và vấn đề<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hồ sơ không đầy đủ hoặc đang điều trị<br /> chuyển khoa khác (VD: Chuyển Khoa Dịch Vụ).<br /> <br /> sử dụng kháng sinh tại Khoa Nội Tổng Hợp<br /> <br /> Thu thập dữ liệu<br /> <br /> năm 2009.<br /> <br /> Liệt kê biến số<br /> Nhiễm trùng da theo ICD 10: L02, L03, L04,<br /> L05, L08.<br /> Giới: Nam, Nữ.<br /> Tuổi: 1 tháng - < 1 tuổi, 1 tuổi - < 5 tuổi, 5 tuổi<br /> - 15 tuổi.<br /> Địa chỉ:<br /> - Tỉnh<br /> - Thành phố: Nội thành<br /> - Ngoại thành: Củ Chi, Hóc Môn, Cần Giờ,<br /> Duyên Hải, Thủ Đức, Nhà Bè.<br /> Thời gian điều trị: Từ lúc nhập khoa đến khi<br /> xuất viện.<br /> Bạch cầu máu tăng khi ≥ 15.000/m3; CRP<br /> trong máu tăng ≥ 20mg/l<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhiễm trùng da<br /> tại Khoa Nội Tổng Hợp: Tuổi, giới, địa chỉ.<br /> Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da tại Khoa Nội<br /> Tổng Hợp theo ICD 10.<br /> Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da, điều trị một<br /> loại kháng sinh, 2 loại kháng sinh, từ 3 loại<br /> kháng sinh trở lên.<br /> Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng<br /> sinh uống.<br /> Xác định tỉ lệ nhiễm trùng da sử dụng kháng<br /> sinh chích.<br /> Xác định tỷ lệ:<br /> - Bạch cầu máu, CRP tăng, dùng kháng sinh<br /> chích<br /> - Bạch cầu máu, CRP không tăng dùng<br /> kháng sinh chích.<br /> Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng da:<br /> - Sử dụng kháng sinh uống<br /> - Sử dụng kháng sinh chích.<br /> Thời gian nằm viện của nhiễm trùng da.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Dân số nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Tất cả trẻ nhập Khoa Nội Tổng Hợp 2009<br /> được chẩn đoán là nhiễm trùng da theo ICD 10.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> Xử lý và phân tích dữ liệu: Dựa trên phần<br /> mềm Epidata.<br /> <br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Trong nước<br /> Tình hình bệnh tật và tử vong tại bệnh viện<br /> tỉnh Daklak trong 3 năm 1999-2001 của bác sĩ<br /> Nguyễn Hữu Huyên cho thấy bệnh tật chủ yếu<br /> vẫn do nhiễm khuẩn, nhiễm trùng cao nhất từ 0<br /> – 4 tuổi trong đó có cả nhiễm trùng từ da.<br /> Trong nghiên cứu của Trương Công Đầy<br /> năm 2002 – 2003 tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa<br /> Tiền Giang, nhiễm trùng da đứng hàng thứ 5.<br /> Còn theo Lê Thị Tập khảo sát mô hình bệnh tật<br /> trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạc Liêu năm<br /> 2003, cho thấy bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh<br /> trùng đứng hàng đầu, nhiễm trùng da đứng<br /> hàng thứ 4.<br /> <br /> Nước ngoài<br /> Theo tác giả Joseph G. Morelli 17% bệnh<br /> nhân tới khám tại Mỹ là bị nhiễm trùng da trong<br /> đó chủ yếu là chốc, kế đó là nhọt và viêm mô<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> dưới da. Tác giả Dennis L.Stevens cũng có nhận<br /> xét tương tự và nguyên nhân chủ yếu là do<br /> Staphylococcus aureus.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỉ lệ nhiễm trùng da và kháng sinh điều trị<br /> Kháng sinh uống:<br /> - Amoxicillin: 5 (3,5%)<br /> - Augmentin: 2 (1,4%)<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> <br /> - Ceclor: 1 (0,7%)<br /> <br /> Của nhiễm trùng da tại Khoa Nội Tổng Hợp<br /> qua 142 trường hợp nhiễm trùng da điều trị tại<br /> Khoa Nội Tổng Hợp năm 2009.<br /> <br /> - Erythromycin: 2 (1,47%)<br /> - Oxacillin: 7 (2,8%)<br /> Kháng sinh chích:<br /> <br /> Giới:<br /> <br /> - Cefotaxim: 2 (1,4%)<br /> <br /> - Nam: 86 (60,6%)<br /> <br /> - Cefotaxim + Amikacin: 1 (0,7%)<br /> <br /> - Nữ: 56 (39,4%)<br /> <br /> - Cefotaxim + Oxalipen: 5 (3,5%)<br /> <br /> Tuổi:<br /> <br /> - Oxalipen: 112 (78,9%)<br /> <br /> - 1tháng – < 1 tuổi: 36 (25,4%)<br /> <br /> - Oxalipen + Zinnat + Erythromycin: 1 (0,7%)<br /> <br /> - 1 tuổi - < 5 tuổi: 96 (69%)<br /> - > 5 tuổi – 15 tuổi: 8 (5,6%)<br /> Địa chỉ:<br /> - Tỉnh: 49 (34,5%)<br /> - Thành phố:<br /> + Nội thành: 70 (49,3%)<br /> + Ngoại thành: 23 (10,2%)<br /> <br /> Tỉ lệ nhiễm trùng da (ICD 10)<br /> L02: Nhọt 115 (81%)<br /> L03: Viêm mô tế bào: 12 (8,5%)<br /> L08: Nhiễm trùng da và mô dưới da khu trú<br /> khác 14 (9,9%)<br /> L30: Viêm da khác 1 (0,7%)<br /> <br /> Tỉ lệ nhiễm trùng da có bệnh đi kèm:<br /> Nhiễm trùng da đơn thuần: 106 (74,7%)<br /> Nhiễm trùng da + viêm đường hô hấp trên:<br /> 11 (7,7%)<br /> Nhiễm trùng da + viêm đường hô hấp dưới:<br /> 6 (4,2%)<br /> Nhiễm trùng da + tiên chảy: 9 (6,3%)<br /> Nhiễm trùng da + nhiễm EBV, CMV: 2<br /> (1,4%)<br /> Nhiễm trùng da + sốt co giật: 3 (2,1%)<br /> Nhiễm trùng da + rối loạn tiêu hóa: 2 (1,4%)<br /> Nhiễm trùng da + suy dinh dưỡng: 1 (0,7%)<br /> Nhiễm trùng da + abces hạch: 1 (0,7%)<br /> <br /> Đường dùng của kháng sinh<br /> Bạch<br /> Đường dùng<br /> cầu máu Uống Tiêm<br /> Tổng<br /> Tiêm<br /> Truyền<br /> CRP<br /> bắp<br /> mạch tĩnh mạch cộng<br /> máu<br /> Không<br /> 13 0 (0,0%)<br /> 46<br /> 0 (0,0%)<br /> 59<br /> tăng<br /> (9,2%)<br /> (32,6%)<br /> (41,8%)<br /> Tăng 6 (4,3%) 1 (0,7%)<br /> 74<br /> 1 (0,7%)<br /> 82<br /> (52,5%)<br /> (58,2%)<br /> <br /> Tỉ lệ Bạch cầu máu + CRP tăng và đường<br /> dùng kháng sinh<br /> Bạch cầu, CRP máu không tăng:<br /> - Uống: 13 (22%)<br /> - Tiêm bắp: 0 (0%)<br /> - Tiêm mạch: 46 (78%)<br /> Bạch cầu, CRP máu tăng:<br /> - Uống: 6 (7,3%)<br /> - Tiêm bắp: 1 (1,2%)<br /> - Tiêm mạch + truyền tĩnh mạch: 75 (91,4%)<br /> Sử dụng 1 kháng sinh: 79 (96%)<br /> Bạch cầu<br /> Số kháng sinh dùng<br /> máu<br /> 1 loại kháng<br /> 2 loại<br /> 3 loại<br /> CRP máu<br /> sinh<br /> kháng sinh kháng sinh<br /> Không tăng 58 (40,8%)<br /> Tăng<br /> 79 (55,6%)<br /> <br /> 1 (0,7%)<br /> 3 (2,1%)<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> <br /> 1 (0,7%) 60 (42,3%)<br /> 0 (0,0%) 82 (57,7%)<br /> <br /> Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng<br /> da<br /> Sử dụng kháng sinh uống: 487.470 đồng.<br /> Sử dụng kháng sinh tiêm bắp: 575.000 đồng.<br /> <br /> Nhiễm trùng da + chấn thương mặt: 1 (0,7%)<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Sử dụng kháng sinh tiêm mạch: 743.820<br /> đồng.<br /> Sử dụng kháng sinh truyền đường tĩnh<br /> mạch: 3.579.000 đồng.<br /> <br /> Thời gian nằm viện của nhiễm trùng da<br /> Dùng kháng sinh:<br /> - Uống: 4,22 ngày<br /> - Tiêm bắp: 5 ngày<br /> - Tiêm mạch: 5,93 ngày<br /> - Truyền tĩnh mạch: 10 ngày<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Qua khảo sát 142 trường hợp nhiễm trùng<br /> da tại Khoa Tổng Hợp cho thấy: Nam nhiều hơn<br /> nữ (60,6% so với 39,4%) đa phần từ 1 đến 5 tuổi<br /> (69%) lứa tuổi chưa tự chủ vệ sinh được phù hợp<br /> với nghiên cứu của Trương Công Đầy(12) và<br /> Nguyễn Thị Tập(4).<br /> Đa phần ở nội thành có thể do địa bàn của<br /> bệnh viện chủ yếu là nhận bệnh từ các quận lân<br /> cận, tỉ lệ nhiễm trùng da đơn thuần là 74,7%.<br /> Tuy nhiên nhiễm trùng da có thể kèm theo nhiều<br /> bệnh lý khác đặc biệt là nhiễm trùng đường hô<br /> hấp, điều này phù hợp với nghiên cứu của các<br /> tác giả trong và ngoài nước(1,2,4,8,11,12,14) vì trẻ em ở<br /> lứa tuổi này đứng hàng đầu là bệnh lý nhiễm<br /> trùng(6).<br /> Qua nghiên cứu của chúng tôi có:<br /> - 21 trường hợp (14,79%) sử dụng kháng sinh<br /> đường uống<br /> - 118 trường hợp (0,7%) sử dụng kháng sinh<br /> tiêm bắp<br /> - 118 trường hợp (83,1%) sử dụng kháng sinh<br /> tiêm mạch<br /> - 1 trường hợp (0,7%) phải truyền tĩnh mạch.<br /> Tuy nhiên còn nhiều trường hợp giữa lâm<br /> sàng, cận lâm sàng với điều trị chưa phù hợp:<br /> Trong đó có 46 trường hợp (32,6%), mặc dù CRP<br /> và bạch cầu máu không tăng cũng vẫn được sử<br /> dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có 1 trường<br /> hợp CRP, bạch cầu máu không tăng nhưng sử<br /> dụng tới 3 loại kháng sinh (Cefotaxim, Zinnat,<br /> Erythromycin).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong khi đó kinh phí điều trị cho một<br /> trường hợp nhiễm trùng da dùng kháng sinh<br /> uống là 487.470 đồng, tiêm bắp là 575.000 đồng,<br /> tiêm tĩnh mạch 743.820 đồng. Đặc biệt cho<br /> những trường hợp phải truyền tĩnh mạch thì<br /> kinh phí rất cao: 3.579.000 đồng.<br /> Thời gian nằm viện cho các nhiễm trùng da<br /> nếu dùng kháng sinh đường uống: 4,2 ngày,<br /> tiêm bắp 5 ngày, tiêm mạch 5,93 ngày và truyền<br /> tĩnh mạch 10 ngày. Điều này cũng phù hợp vì<br /> thường bệnh phải chích kháng sinh mạch liều<br /> cao thường là những bệnh nhi nặng và cũng<br /> chứng tỏ rằng đối với nhiễm trùng da không thể<br /> coi thường nó sẽ diễn tiến nặng, có thể phối hợp<br /> với các bệnh khác và đặc biệt nó làm cho tốn<br /> kém về tiền bạc mà còn tốn cả thời gian.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nhiễm trùng da là một bệnh thường gặp<br /> đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh thường gặp tại<br /> Khoa Nội Tổng Hợp (Nguyễn Thanh Hương,<br /> “Mô hình bệnh tật”(9).<br /> Thường gặp ở nam (60,6%), nhiều hơn nữ<br /> (39,4%), đa phần ở lứa tuổi từ 1 đến dưới 5<br /> tuổi (69%), phần lớn ở thành phố (59,5%).<br /> Trong đó 71,7% nhiễm trùng da đơn thuần,<br /> phần còn lại nhiễm trùng da có thể kèm với<br /> một bệnh lý khác.<br /> Kháng sinh hiện giờ vẫn còn sử dụng khá<br /> hiệu quả với nhiễm trùng da vẫn là Oxalipen<br /> (cả uống và chích) nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 78,9%.<br /> Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh cần được<br /> cân nhắc hơn vì có tới 46 trường hợp (32,6%0 CRP<br /> và bạch cầu máu không tăng nhưng vẫn sử dụng<br /> kháng sinh đường tiêm mạch.<br /> Kinh phí cho một trường hợp nhiễm trùng<br /> da nếu sử dụng kháng sinh uống: 487.470 đồng,<br /> tiêm bắp 575.000 đồng, tiêm mạch 743.820 đồng,<br /> đặc biệt sử dụng kháng sinh truyền đường tĩnh<br /> mạch 3.579.000 đồng và thời gian nằm viện của<br /> nhiễm trùng da cũng tỉ lệ thuận với đường dùng<br /> kháng sinh.<br /> <br /> 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KIẾN NGHỊ<br /> Cần giáo dục cho các bà mẹ trên các phương<br /> tiện truyền thông, tại các nhà trẻ, mẫu giáo cách<br /> vệ sinh cá nhân, vệ sinh da khi có tổn thương để<br /> làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng da nhất là nhiễm<br /> trùng da nặng.<br /> Cần có phác đồ chuẩn để hướng dẫn cách<br /> sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng da vì<br /> nó còn phụ thuộc cảm nhận của bác sỹ trước<br /> người bệnh.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> 14.<br /> <br /> Bộ Y Tế (2000), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD<br /> 10), NXB Y Học Hà Nội.<br /> Đào Ngọc Diễn và cs (1981 – 1990),”Mô hình bệnh tật suy dinh<br /> dưỡng trẻ em tại Viện Nhi”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu<br /> khoa học viện BVSKTE, tr.75 – 86.<br /> Đoàn Thị Minh Thúy (2000-2004) “Mô hình bệnh tật và tử<br /> vong tại bệnh viện đa khoa khu vực Xuân Lộc”.<br /> Lê Thị Tập (2003) “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh<br /> viện đa khoa tỉng Bạc Liêu”.<br /> Lê Văn Thiềng, Đinh Thị Hiền (1991 – 1993), “Mô hình bệnh tật<br /> và tử vong tại bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em”. Tạp chí Y<br /> học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 5 (4), tr. 165 – 174.<br /> Mai Văn Thành và cs (2001). “Mô hình bệnh tật và tử vong tại<br /> khoa nhi Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Gia Lai trong vòng 10 năm<br /> (1991 – 2000)”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản<br /> tập 5 (4), tr. 165 – 174.<br /> Nguyễn Hữu Huyên (2002), “Nghiên cứu tình hình bệnh tật và<br /> tử vong trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đalak trong 3 năm<br /> (1999 – 2001)”. Hội nghị Nhi khoa toàn quốc, tr. 36 – 42.<br /> Nguyễn Thanh Hương và cs (2007). “Khảo sát tình hình bệnh<br /> tật tại Nội Tổng Hợp năm 2007”<br /> Nguyễn Thu Nhạn và CS (1980 – 1985), “Điều tra cơ bản về<br /> tình sức khỏe và bệnh tật trẻ em ở Tây Nguyên và hậu Giang”.<br /> Kỷ yếu viện BVBMTE, tr. 14 – 21.<br /> Tô Văn Hải, Vũ Thúy Hồng (2000), “Cơ cấu bệnh tật và yếu tố<br /> liên quan tới các bệnh thường gặp tại khoa Nhi Bệnh viện<br /> Thanh Nhàn trong 3 năm (1997 – 1999)”. Hội nghị Nhi khoa<br /> toàn quốc, tr. 43 – 50<br /> Trương Thị Thanh Ngân (2000), “Tình hình bệnh tật và tử<br /> vong trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Đalak trong 5 năm (1995 –<br /> 1999)”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, nhà xuất bản<br /> Y học Hà Nội, tr. 27 – 40.<br /> Trương Công Đầy (2004), “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em<br /> tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm<br /> 2000 – 2002”. Luận án chuyên khoa cấp II.<br /> UNICEF (2000), “Adolescent health and development”, pp. 47<br /> – 48.<br /> UNICEF (2000), “Children health balance sheet”, pp. 20 – 25.<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 5<br /> <br />