TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 1

TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG

NHI KHOA – PHẦN 1

(ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN

PEDIATRICS)

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP

TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ?

Tắc đường hô hấp trên (upper airway obstruction) là một nguyên nhân

thông thường của những thăm khám của phòng cấp cứu nhi đồng, chiếm

khoảng 15% tất cả những trường hợp bệnh nặng. Những nguyên nhân nhiễm

trùng chịu trách nhiệm 90%, với viêm tắc thanh quản (croup) do virus chiếm

80%. Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) chiếm 5% các trường hợp nặng.

Những nguyên nhân quan trọng khác gồm có những tác nhân gây bệnh

nhiễm khuẩn khác : viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis), nhiễm

trùng khoang sau hầu (retrophanryngeal space infections), bệnh lý hạch hạnh

nhân (tonsillar pathology), áp xe quanh hạch hạnh nhân (peritonsillar

abscesses), bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucleosis), và bệnh bạch hầu

(diphtheria), ngày nay hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ. Những nguyên nhân do chấn

thương cũng phải được xét đến, gồm các dị vật, chấn thương ngoài ở cổ,

bỏng, và những nguyên nhân do thầy thuốc (ví dụ sau khi đặt ống nội thông

khí quản). Những nguyên nhân bẩm sinh phải được xét đến nơi những nhũ

nhi nhỏ. Những nguyên nhân ít thông thường hơn là các khối u, và phù xảy

ra sau phản ứng phản vệ.

2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG

NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN

NHI ĐỒNG

Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên

Căn Lứ Lứa N Ch C

nguyên a tuổi tuổi hiễm ảy nước hảy

độc dãi nước dãi

v Parainfl 6th Tiền N Kh M

iêm tắc uenza áng-3 triệu hẹ ông có ist,

thanh steroids,

quản tuổi NTDHHT epinephr

ine khí

dung

V H. 3-7 Cấp R Th X

iêm nắp Influenzae tuổi tính õ rệt ường có ử trí

đường thanh

dẫn khí, quản

kháng

sinh

Á Nhiều vi Nh NTD Th Th K

p -xe khuẩn : vi ũ nhi đến HHT, đau ay đổi ay đổi háng

sinh, dẫn sau hầu khuẩn ky khí 6 tuổi họng

luu

v Staphylo > / Tiền V Th X

iêm khí coccus aureus = 3 tuổi triệu ừa phải ường ử trí

quản do “Croup” không có đường

vi dẫn khí,

khuẩn kháng

sinh

NTDHHT : Nhiễm trùng đường hô hấp trên

3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở

BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG HƠN NGƯỜI LỚN ?

Có vài sự khác nhau quan trọng giữa đường hô hấp người lớn và trẻ

em. Lưỡi của trẻ em lớn, dễ bị xê dịch, và là nguyên nhân thông thường nhất

của tắc đường hô hấp nơi bệnh nhân bị giảm tri giác. Phần hẹp nhất của

đường hô hấp trẻ em là ở vòng sụn nhẫn (cricoid ring), làm cho sự tắc với

bệnh lý dưới thanh môn (subglottic pathology) dễ xảy ra hơn so với người

lớn. Yếu tố góp phần đáng kể nhất vào sự gia tăng của sức cản do tắc là

đường bán kính nhỏ của thanh quản nhi đồng (sức cản tỷ lệ nghịch với lũy

thừa 4 của bán kính, hay 1mm sưng phồng nơi đường dẫn khí của nhũ nhi

cũng đủ để gây nên những vấn đề quan trọng). Một đứa trẻ lành mạnh có thể

chịu được sự tắc đường dẫn khí mức độ từ trung bình đến nặng và duy trì thể

tích lưu thông (tidal volume) hầu như tới mức kiệt quệ, vào lúc đó giảm oxy-

huyết, tăng thán khí huyết, và nhiễm toan tiến triển nhanh chóng, dẫn đến

ngừng tim-hô hấp.

4/ LÀM SAO ANH CÓ THỂ NÓI ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ ?

Thở rít (stridor), phát xuất từ chữ Hy Lạp có nghĩa là “creaking”,

được gây nên bởi luồng khí nhanh và hỗn loạn đi xuyên qua một đường hô

hấp hẹp. Âm thanh được sinh ra tùy thuộc vào mức độ co thắt và vị trí của

nơi tắc. Quan sát đứa bé thường cho đầu mối tốt nhất để biết nơi tắc trước

khi chiếc ống nghe lạnh lẽo đụng lên thành ngực của nó. Những thương tổn

trên thanh môn (supraglottic lesions), như viêm nắp thanh quản (epiglottitis),

được thể hiện bởi tiếng thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), một giai đoạn

thở vào kéo dài, và một tiếng khóc hay một tiếng nói bị nghẹt lại. Những

thương tổn thanh môn (glottic lesions) gây nên một tiếng thở rít thở vào có

cường độ cao và một tiếng nói yếu hoặc khàn. Những thương tổn dưới thanh

môn gây nên tiếng thở rít kỳ thở ra (expiratory stridor) với một tiếng nói

bình thường và một tiếng ho lanh lảnh (brassy cough). Một đứa trẻ giữ tư thế

sniffing position có một mức độ tắc đáng kể đường hô hấp trên, cũng như

đứa trẻ khó nuốt hay chảy nước dãi. Thở ra phải là thụ động ; thở ra chủ

động (active expiration) với thời gian thở ra kéo dài, sự huy động các cơ phụ

(accessory muscles), thở khò khè, và một tripod position, là có ý nghĩa đối

với tắc đường hô hấp dưới nghiêm trọng. Tất cả những bệnh nhân thở ồn

không phải đều là hen phe quản và với vài giây quan sát ta có thể phân biệt

giữa tắcđường hô hấp trên và dưới.

5/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA SUY KIỆT

HÔ HẤP (RESPIRATORY DISTRESS) NƠI MỘT ĐỨA TRẺ, VÀ

KHI NÀO ĐÁNG QUAN NGẠI ?

Tim nhịp nhanh (tachycardia) và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường

xảy ra. Nhịp thở nhanh được định nghĩa như là một tần số hô hấp lớn hơn 40

hơi thở/phút nơi một nhũ nhi và lớn hơn 30 hơi thở/phút nơi một đứa trẻ. Co

rút trên ức (suprasternal retractions) chỉ sự tắc nặng hơn so với co rút liên

sườn hay dưới sườn (intercostal and subcostal retractions). Những dấu hiệu

cảnh cáo của suy hô hấp sắp gan ke gồm có các co rút rõ rệt, tiếng thở giảm

hoặc không có, tim nhịp nhanh gia tăng, cố gắng hay tần số hô hấp giảm

dần, tiếng thở rít giảm, và một dạng vẻ lo lắng hay bất ổn. Những dấu hiệu

xấu khác là mức độ tri giác bị giảm, giảm trương lực (hypotonia), xanh xao

cực kỳ, lắc đầu (head bobbing) với mọi hơi thở, và tần số tim giảm. Xanh tía

(cyanosis) là một dấu hiệu cực kỳ muộn trong tắc đường hô hấp trên. Khí

huyết động mạch chỉ thứ yếu, có giá trị giới hạn, và cho thấy giảm oxy-

huyết chỉ trong trường hợp nhẹ (như pulse oxymetry), cho đến khi sự kiệt

lực gây nên giảm thông khí.

6/ ĐỨA TRẺ ĐANG BỊ RẮC RỐI. VẬY TÔI PHẢI LÀM GÌ ?

Đảm bảo một đường dẫn khí thông suốt là ưu tiên duy nhất. Nên cấp

oxy bổ sung và cần cho phép đứa trẻ giữ một tư thế thoải mái. Hầu như tất

cả các đứa trẻ với tắc đường hô hấp trên có thể được thông khí túi-van-mặt

nạ (bag-valve-mask ventilation), và điều này nên được thử làm đầu tiên nơi

một trẻ bị suy hô hấp. Nội thông khí quản bằng đường miệng là phương

pháp chọn lựa nơi một đứa trẻ đòi hỏi thông khí hỗ trở (assisted ventilation).

Kích thước ống nội khí quản có thể được ước tính nơi những trẻ dưới 2 tuổi

bằng cách cộng 16 vào tuổi của đứa trẻ tính theo năm và chia cho 4. Sự đánh

giá kích thước ống nội khí quản bằng cách nhìn ngón út hay lỗ mũi của đứa

trẻ là không đáng tin cậy và không còn được khuyến nghị nữa. Các ống

không có quả bóng nhỏ (uncuffed tubes) nói chung được sử đúng nơi các trẻ

em dưới 8 đến 10 tuổi bởi vì phần hẹp có thể học của đường dẫn khí ở mức

sụn nhẫn (cricoid cartilage). Cần có sẵn một ống nhỏ hơn và stylet đo khả

năng đường dẫn khí bị phù nề đáng kể. Hãy cho rằng tất cả các đứa trẻ vừa

mới ăn xong, và hãy cẩn thận chú ý đến việc ngăn ngừa hít dịch. Một ống

hút lớn và hoạt động tốt và dế ép sụn nhẫn cũng là thiết yếu. Mở sụn nhẫn-

giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy) có thể được thực hiện nếu đường

dẫn khí không thể có được. Các ông nội khí quản không có bóng nhỏ cho

đến cỡ 5,5. Các ống mũi-dạ dày là thiết yếu bởi vì các trẻ em thở bằng cơ

hoành và không thể thông khí với một dạ dày đầy khí.

7/ NÓI VỀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA

BACH HẦU THANH QUẢN (CROUP)

Croup (bạch hầu thanh quản) hay viêm thanh-khí-phế quản

(laryngotracheobronchitis), là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường

hô hấp trên do nhiễm trùng. Trong số các trẻ được thăm khám vì croup, 10%

đòi hỏi phải nhập viện, và 1-5% đòi hỏi nội thông khí quản. Những nguyên

nhân virus gồm có parainfluenzae virus loại 1 (60%), những parainfluenza

virus khác, các influenza virus loại A và B, RSV (respiratory syncytial

virus), các rhinovirus, và bệnh sởi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân bị

croup là 18 tháng, với hơi trội hơn ở nam giới, và có những gia tăng số

trường hợp theo mùa, vào mùa thu và đầu đông. Bệnh cảnh cổ điển là một

bệnh sử nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên, tiếp theo sau đó là thở rít

(stridor) tăng dần và trở nặng vào ban đêm. Nhiệt độ có thể tăng cao đáng

kể, nhưng nhiễm độc ở mức tối thiểu. Chảy nước dãi (drooling) hiếm khi

xảy ra. Khàn giọng (hoarseness) và ho như sủa (barking cough) thường xảy

ra. Bạch hầu thanh quản là một chẩn đoán lâm sàng, và những dữ kiện

phòng xét nghiệm hầu như không ích lợi gì. Đếm bạch cầu có thể tăng cao

một cách tối thiểu. Những dấu hiệu X quang, hiện diện trong 40% đến 50%

cac bệnh nhân, bao gồm vùng hạ hầu bị căng phồng với vùng dưới thanh

môn bị hẹp lại, hay dấu hiệu gác chuông (steeple sign). Điều trị gồm cho khí

hay oxy được làm ẩm, và nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ tác dụng

dương tính của sự làm ẩm. Giảm oxy-huyết tương ứng với tần số hô hấp.

Kháng sinh không có vai trò trong điều trị bạch hầu thanh quản không bị

biến chứng. Một trẻ với một bệnh sử cổ điển, ho như chó sủa và thở rít lúc

nghỉ ngơi, có thể được điều trị với khí được làm ẩm (humidified air) và

steroids và được cho xuất viện về nhà sau một thời gian quan sát ngắn.

Epinephrine được dùng dưới dạng khí dung, bằng một máy phun (nebulizer),

được chỉ định đối với những trẻ em với thở rít lúc nghỉ ngơi hoặc với gia

tăng công hô hấp rõ rệt, và đã được chứng tỏ làm giảm tắc đường hô hấp.

8/ VAI TRÒ CỦA STEROID TRONG CROUP ?

Sự sử dụng steroids đưa đến sự cải thiện lâm sàng và đã được chứng

tỏ làm giảm sự cần thiết phải nhập viện. Sự giảm những triệu chứng này xảy

ra 6 giờ sau khi cho thuốc, ngay cả đối với trẻ với croup mức độ nhẹ đến

trung bình. Dexamethasone dùng bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có

hiệu quả như dexamethasone dùng bằng đường ngoài ruột (tiêm mông) trong

việc làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa sự cần thiết phải đánh giá lại.

Liều lượng của dexamethasone trong các công trình nghiên cứu được công

bố nơi những bệnh nhân ngoại trú, biến thiên từ 0,15 mg/kg đến 0,6 mg/kg

với một liều tối đa 8mg. Hầu hết các công trình sử dụng liều 0,6mg/kg.

Không có bằng cớ gợi ý rằng liều lặp lại được chỉ định hay hữu ích.

Budesonide (Pulmicort) bằng đường khí dung cũng đã được nghiên cứu

nhưng đã không được chứng tỏ có lợi ích hơn dexamethasone tiêm mông

hay bằng đường miệng và đắc hơn, ít có sẵn hơn, và khó cho thuốc hơn.

9/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CROUP VỚI VIÊM NẮP THANH

QUẢN ?

Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) thường xảy ra ở các trẻ em từ 3 đến

7 tuổi. Nó có khởi đầu nhanh với nhiệt độ cao, mức độ nhiễm độc đáng kể,

tăng bạch cầu, chảy nước dãi, khó nuốt, thở rít, ưa ngồi với đầu ưỡn ra, và

không ho. Haemophilus influenzae là nguyên nhân thông thường nhất, và

cấy máu dương tính xảy ra nơi 60% đến 95% các bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh

viêm nắp thanh quản giảm đáng kể sau khi thuốc chủng kết hợp

H.influenzae loại B được đưa vào sử dụng. Những tác nhân gây bệnh khác

gồm có liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, vài virus, các phản ứng dị ứng, và các thương tổn

vật lý và nhiệt. Bằng cớ viêm nắp thanh quản gồm có một nắp thanh quản

sưng phồng (dấu hiệu ngón tay cái), các nếp phễu-nắp thanh quản

(aryepiglottis fold) dày lên, và sự xóa mất đi của vallecula. Sự vắng mặt của

ho và sự hiện diện của tình trạng kích động và sự chảy nước dãi rất gợi ý

một viêm nắp thanh quản, trong khi sự hiện diện của ho rất gợi ý viêm tắc

thanh quản (croup). Viêm nắp thanh quản rất hiếm xảy ra nơi những bệnh

nhân rất nhỏ tuổi (chỉ 4% các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 1

tuổi), nhưng nó có thể hiện diện với những triệu chứng và dấu hiệu khác

nhau. Nơi những trẻ nhỏ hơn, ho được nhận thấy, có thể có tiền chứng

nhiễm trùng đường hô hấp trên, sốt có thể thiếu, và có thể không chảy nước

dãi hay ưa tư thế thẳng đứng (upright posture) hơn.