BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN
THƠ
BỘ MÔN
NGOẠI
PHÂN MÔN NGOẠI THẦN KINH
GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC
CHỨNG CHỈ NGOẠI THẦN
KINH
DÀNH CHO LỚP CHUYÊN KHOA CẤP I – CAO HỌC – BÁC SĨ NỘI TRÚ NGOẠI
LƯU HÀNH NỘI BỘ
CẦN THƠ – 2017
MỤC LỤC
Trang
CHƯƠNG 1.
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 2.
MÁU TỤ NỘI SỌ ....................................................................................................................................... 8
CHƯƠNG 3.
U NÃO .................................................................................................................................................... 14
CHƯƠNG 4.
U TUYẾN YÊN .......................................................................................................................................... 22
CHƯƠNG 5.
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NÃO................................................................................................................ 29
CHƯƠNG 6.
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÃO .................................................................................................................. 46
CHƯƠNG 7.
RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG .................................................................................................. 55
CHƯƠNG 8.
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO .......................................................................................................... 66
CHƯƠNG 9.
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ...................................................................................................................... 81
CHƯƠNG 10.
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG ........................................................................................ 100
CHƯƠNG 11.
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG .................................................................................................................. 116
1
1. CHƯƠNG 1
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN
1.1. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương sọ não (CTSN) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và để lại di chứng
nặng nề ở những người dưới 40 tuổi trên toàn thế giới. Mặc dù CTSN đang có xu hướng giảm ở
các nước phát triển như Châu Âu, Nhật, Bắc Mỹ, Úc nhưng lại gia tăng nhanh chóng ở những
nước đang phát triển nhanh như Trung Quốc, Brazil, Colombia, Ấn Độ,…. Tần suất bệnh thay
đổi từ 67 đến 317/100.000 dân, tỷ lệ tử vong vào khoảng 4 – 8% đối với CTSN trung bình và
đến 50% đối với CTSN nặng. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN, trong đó
75% có chấn động não hay CTSN nhẹ, tử vong hàng năm theo CDC cũng khoảng 52.000 người,
275.000 người nhập viện và xấp xỉ 1,4 triệu người được cấp cứu. Có đến 80.000 trường hợp
được phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ ở Mỹ và con số này cao hơn ở Pakistan. Ở Việt Nam, tử vong
do TNGT hàng năm khoảng 11.000 người, đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á – Thái Bình
Dương.
Trước đây, định nghĩa về chấn thương sọ não còn chưa rõ ràng. Thuật ngữ “chấn thương
đầu” thường được hiểu ngầm như là chấn thương sọ não nhưng thực tế nó bao hàm rộng hơn,
gồm cả chấn thương mặt và da đầu, khác với triệu chứng của CTSN. Ngày nay đa số các tác giả
thống nhất định nghĩa: CTSN là tổn thương hộp sọ và mô não do lực tác động từ bên ngoài, cũng
như hậu quả của các va chạm trực tiếp, lực tăng tốc – giảm tốc đột ngột, các vật thể xuyên thấu
(như đạn bắn,…) hay sóng chấn động lan từ các vụ nổ.
1.2. PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại CTSN đã được đưa ra: từ phân loại theo cơ chế chấn thương, kín –
hở, do đè ép hay lực nổ, phân loại theo loại tổn thương nguyên phát – thứ phát, đến phân loại
theo các tổn thương thấy được CT scan. Phân loại theo độ nặng của CTSN thường được áp dụng
trên lâm sàng, trong khi đó phân loại theo mã ICD của WHO thường dùng trong hành chính.
1.2.1. Phân loại theo độ nặng
Phân loại thường dùng nhất để xếp độ nặng của CTSN là thang điểm hôn mê Glasgow –
được đưa ra bởi Teasdale và Jennett năm 1974 để mô tả mức độ mất ý thức sau CTSN. Thang
điểm Glasgow được đánh giá 3 yếu tố bao gồm mở mắt, trả lời và vận động, tổng cộng từ 3 – 15
điểm. Tốt nhất được đánh giá sau khi đã cấp cứu BN, vì tri giác BN có thể bị ảnh hưởng bởi tụt
huyết áp và thiếu oxy. Dựa vào thang điểm GCS, BN CTSN được chia làm 3 cấp độ:
CTSN nặng: GCS 3 – 8 điểm.
CTSN trung bình: GCS 9 – 12 điểm.
CTSN nhẹ: GCS 13 – 15 điểm.
1.2.2. Phân loại theo giải phẫu bệnh học
Hệ thống phân loại giải phẫu bệnh học mô tả vị trí và loại tổn thương theo mục đích điều trị.
Một BN có thể gồm nhiều loại tổn thương theo phân loại này.
Năm 1991, Marshall đưa ra hệ thống phân loại theo CT scan, dựa vào bể quanh trung não,
đường giữa và các khối máu tụ, được chia làm 6 nhóm. Phân loại này dự kiến tiên lượng cả nguy
cơ tăng áp lực nội sọ và kết quả điều trị.
2
Bảng 1.1. Phân loại các tổn thương lan tỏa theo Marshall.
Phân loại
Hình ảnh trên CT scan
Lan tỏa loại I (không tổn thương)
Không tổn thương nội sọ trên CT scan.
Lan tỏa loại II (không phù, không lệch
đường giữa)
Bể còn, đường giữa lệch < 5mm hay
Không có tổn thương khối > 25mL. Có thể
có xương vỡ và dị vật.
Lan tỏa loại III (phù não)
Bể bị ép hoặc mất, đường giữa lệch 0 –
5mm, không tổn thương > 25mL.
Lan tỏa loại IV (lệch đường giữa)
Đường giữa lệch > 5mm.
Không có tổn thương khối > 25mL.
Loại V (mổ lấy được)
Bất kỳ tổn thương được mổ lấy ra.
Loại VI (không lấy được)
Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp >
25mL không mổ lấy được.
1.2.3. Phân loại theo cơ chế sinh cơ học
Tổn thương có thể được phân loại theo đầu có bị đập bởi một vật (tổn thương va chạm hay
tiếp xúc – trực tiếp) hay không, và/hoặc não di động trong hộp sọ hay không (tổn thương không
tiếp xúc hay quán tính, do lực tăng tốc – giảm tốc). Các tổn thương khu trú, hầu hết là do hậu
quả của lực va chạm như nứt sọ, máu tụ trong não, máu tụ ngoài màng cứng. Các tổn thương do
lực không tiếp xúc thường là các tổn thương lan tỏa như chấn động não, máu tụ dưới màng cứng
và tổn thương sợi trục. Tuy nhiên về mặt thực hành, rất khó để có thể phân biệt theo cơ chế nào
do không rõ hoàn cảnh va chạm khi CTSN.
1.2.4. Phân loại theo sinh lý bệnh
Phân loại theo sinh lý bệnh bao gồm các quá trình sinh hóa, chuyển hóa, sinh lý thần kinh
và di truyền kết hợp với nhau. Những năm 1990, Adams và cộng sự đã phân biệt những tổn
thương nguyên phát, là những tổn thương xảy ra ngay sau chấn thương, không thể phòng tránh
được; và những tổn thương thứ phát, xảy ra sau đó và có thể phòng tránh được.
1.2.5. Phân loại theo ICD – 10
Phân loại ICD – 10 là phân loại về hành chính thường dùng trong hầu hết các trung tâm
phẫu thuật thần kinh trên thế giới. CTSN trong ICD – 10 phân thành 10 nhóm, ký hiệu từ S00
đến S09.
1.3. SINH LÝ BỆNH
CTSN gây ra hai loại tổn thương về mặt sinh lý bệnh là tổn thương nguyên phát và tổn
thương thứ phát.
1.3.1. Tổn thương nguyên phát
Là hậu quả của lực cơ học tác động đến mô làm biến đổi cấu trúc mô tại thời điểm chấn
thương. Lực tác động có thể làm tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh và mô bao
quanh, thần kinh đệm và vi thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa. Đặc trưng của tổn thương nguyên
phát trong CTSN là tổn thương sợi trục lan tỏa và máu tụ/dập não. Trong CTSN, tổn thương lan
tỏa chiếm nhiều hơn (56%) so với tổn thương khu trú (42%). Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn
thương khu trú cao hơn.
Tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse axonal injury – DAI): tổn thương sợi trục lan
tỏa được chẩn đoán xác định trên giải phẫu bệnh, với những đốm tổn thương vi thể trên mô não.
3
Các triệu chứng lâm sàng có thể gợi ý DAI. CTSN làm cho BN hôn mê ngay sau chấn thương và
kéo dài trên 6 giờ thường được coi có DAI. Độ nặng của DAI được phân làm 3 độ:
Độ I – DAI nhẹ: hôn mê từ 6 – 24 giờ.
Độ II – DAI trung bình: hôn mê trên 24 giờ không kèm theo tình trạng duỗi cứng mất
não.
Độ III – DAI nặng: hôn mê trên 24 giờ kèm theo duỗi cứng mất não, tỷ lệ tử vong
trong DAI nặng là 50%.
Hình 1.1. A: Máu tụ ngoài màng cứng, B: Máu tụ dưới màng cứng, C: Máu tụ trong não/dập
não, D: phù não lan tỏa.
Dập não/máu tụ trong sọ
Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là tổn thương thường gặp nhất với 24% trong CTSN
nặng. Khối máu tụ nằm trong khoang DMC, giữa màng cứng và màng nhện. Nguyên nhân
thường là do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và xoang tĩnh mạch, hoặc tổn thương
các mạch máu ở vỏ não. Máu tụ DMC được chia ra 3 giai đoạn: máu tụ DMC cấp tính – trong
vòng 72 giờ đầu sau chấn thương, đậm độ cao so với mô não, tuy nhiên khoảng 10% trường hợp
có đồng đậm độ với mô não, có thể do rối loạn về các yếu tố đông máu hay nồng độ hemoglobin
thấp; máu tụ DMC bán cấp từ 3 ngày – 3 tuần và máu tụ DMC mạn tính kéo dài trên 3 tuần.
Máu tụ DMC gây tổn thương não bằng cách làm tăng áp lực nội sọ (ALNS) và đẩy lệch cấu trúc
não, giảm lưu lượng máu não và sau đó là nhồi máu não và giảm oxy não.
Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là khối máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng.
Nguyên nhân thường do đứt động mạch màng não giữa, máu chảy từ xương sọ nứt hoặc các tĩnh
mạch màng cứng. Chiếm tỷ lệ khoảng 6% các trường hợp CTSN nặng. Khác với máu tụ DMC,
chỉ có 1/3 BN máu tụ NMC mê ngay sau chấn thương, 1/3 có khoảng tỉnh và 1/3 không hôn mê.
Đa số máu tụ NMC kèm theo nứt sọ (90% ở người lớn và 75% ở trẻ em). Hình ảnh trên CT scan
là khối tăng đậm độ hình thấu kính lồi hai mặt, ít kết hợp với tổn thương mô não hơn so với máu
tụ DMC. Máu tụ NMC cũng có thể xuất hiện muộn ở đối bên do bóc tách màng cứng sau khi
phẫu thuật lấy khối máu tụ NMC/DMC giải áp quá nhanh.