215
C:\Documents and Settings\nxmai\Desktop\Che do BCTK bo nganh\03 Bieu mau ap dung 03.doc
215
BiÓu sè: 05B/CA
Ban hµnh theo QuyÕt ®Þnh
sè... Q§-TTg ngµy......
cña Thñ t−íng ChÝnh phñ
Ngµy nhËn b¸o c¸o:
ngµy 20 th¸ng b¸o c¸o
TAI N¹N GIAO TH¤NG
(Th¸ng)
§¬n vÞ b¸o c¸o: Bé C«ng an
§¬n vÞ nhËn b¸o c¸o:
Tæng côc Thèng kª
Tháng báo cáo Cộng dồn từ đầu năm
Mã số Số
vụ
(vụ)
Số người
chết
(người)
Số người
bị thương
(người)
Số
vụ
(vụ)
Số người
chết
(người)
Số người
bị thương
(người)
A B 1 2 3 4 5 6
Tổng số 01
Chia theo loại đường
- Đường bộ 02
- Đường sắt 03
- Đường thuỷ nội địa 04
- Đường hàng hải 05
- Đường hàng không 06
Chia theo tỉnh/thành phố
(Ghi theo Danh mục đơn vị
hành chính)
Ngày... tháng... năm...
Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên) (Ký, đóng dấu, họ tên)