Thuốc tê mê

THUTHUỐỐC TÊ MÊ C TÊ MÊ

THUỐC TÊ - MÊ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Nêu dược động học của thuốc tê, thuốc mê.

• So sánh thuốc mê dùng đường hô hấp và đường tĩnh mạch.

• Kể tên và nêu ưu nhược điểm của vài thuốc mê, thuốc tê.

THUTHUỐỐC MÊC MÊ

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC MÊ

• Thuốc mê là chất khí hoặc chất lỏng dễ bay hơi, trước tiên vào phổi,

→ máu → não để gây tác động dược lực.

• Sự thâm nhập vào phổi tùy thuộc vào nồng độ thuốc mê trong khí hít

vào và sự thông khí phổi.

• Sự thâm nhập từ phổi → máu phụ thuộc

Nồng độ thuốc mê trong máu.

Tính thấm của thành phế nang.

Đặc biệt là tính hòa tan thuốc mê trong máu.

Thuốc mê nào ít tan trong máu gây cảm ứng nhanh.

• Đào thải qua phổi, tích tụ trong các mô mỡ một ít, sau đó đào thải

qua phổi hoặc thận.

• Thuốc mê dùng đường TM cũng đào thải qua đường tiểu sau khi

chuyển hóa thành dạng mất hoạt tính.

THUỐC MÊ

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ Trên tim mạch

• Halothan, enfluran, isoenfluran đều làm giảm huyết áp, giảm nhịp tim.

• Methoxyfluran, isofluran làm tăng nhịp tim.

• Halothan, enfluran làm suy nhược cơ tim. N2O ít làm suy nhược cơ

tim.

Trên hô hấp

• Hầu hết thuốc mê dùng đường hô hấp đều làm suy nhược hô hấp.

• Thuốc gây suy nhược hô hấp nhiều như enfluran, isofluran. Ít nhất là

diethylether.

Trên não

• Thuốc làm giảm chuyển hóa ở não và làm tăng lưu lượng não.

• Thuốc mê N2O ít gây tăng áp suất hộp sọ.

THUỐC MÊ

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ Trên thận

• Hầu hết thuốc mê đều làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng thận do đó

làm tăng sức cản mạch thận.

• Methoxyfluran phóng thích fluor gây độc cho thận.

Trên gan

• Hầu hết thuốc mê dùng đường hô hấp đều làm giảm lưu lượng gan so với

trước khi gây mê.

• Halothan bị chuyển hóa thành gốc tự do clorotrifluoroetyl có thể phản ứng

nhanh với thành phần của tế bào gan gây độc cho gan.

Trên cơ trơn tử cung

• Một số thuốc có tác dụng làm giãn tử cung mạnh như halothan, isofluran.

• Sự giãn tử cung có lợi để xoay ngôi thai khi đẻ.

• Trái lại khi nạo thai làm tăng chảy máu tử cung. Ngược lại N2O ít tác

dụng.

THUỐC MÊ

TIẾN TRÌNH GÂY MÊ

Qua các bước sau:

• Tiền mê: Giúp an thần và giảm lo âu.

• Dẫn mê: Mất tri giác, giảm đau, giãn cơ.

• Duy trì mê: Mất tri giác, giảm đau, giãn cơ.(cid:1)

• Hồi tỉnh: Hồi phục tri giác trở lại.

THUỐC MÊ

CÁC THUỐC TIỀN MÊ

Trước khi gây mê, thường dùng thuốc tiền mê nhằm:

• Khởi mê êm dịu.

• Khắc phục các nhược điểm của thuốc mê.

• Giúp bệnh nhân an thần, làm giảm lo âu.

• Làm ngắn bớt giai đoạn kích thích của thuốc mê.

• Tăng hiệu lực của các thuốc giảm đau, tê, mê.

• Dự phòng và ngăn chặn trước các biến chứng và đáp ứng với stress

vào giai đoạn trước mổ.

THUỐC MÊ

CÁC THUỐC TIỀN MÊ THƯỜNG DÙNG

• Thuốc an thần benzodiazepin: diazepam, lorazepam, midazolam.

• Thuốc liệt đối giao cảm: atropin, scopolamine để giảm tiết, giảm phản

xạ phó giao cảm.

• Thuốc giãn cơ: d-tubocurarin, succinylcholin.

• Thuốc phiện: morphin, fentanyl, pethidine.

• Lidocaine để giảm kích thích tim.

• Thuốc kháng histamine (promethazin) để giảm và ngăn ngừa các

phản ứng dị ứng.

THUTHUỐỐC MÊ ĐƯ

C MÊ ĐƯỜỜNG HÔ H

NG HÔ HẤẤPP

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

HALOTHAN (Fluothan) • Được dùng từ 1956 → nay trong các lĩnh vực giải phẫu. • Là chất lỏng bay hơi, không màu, mùi cloroform, không cháy, không nổ, ra

ánh sáng bị biến chất dần tạo thành các acid bay hơi.

• Chế phẩm: chất lỏng chứa trong lọ 125-250 ml. Cảm ứng mê ở nồng độ 1-

4%, gây mê duy trì ở nồng độ 0,5-2%

Ưu điểm • Không gây cháy nổ, không kích thích, mùi dễ chịu. • Là một thuốc mê mạnh, thời kỳ khởi mê êm dịu và nhanh, tỉnh nhanh (dưới

1 giờ). Người bệnh tỉnh lại không bị nôn và buồn nôn.

Nhược điểm • Thuốc mê dùng trong phẫu thuật đòi hỏi phải gây ngủ, giảm đau, ức chế phản xạ nội tạng và giãn cơ. Nhưng Halothan chỉ gây ngủ, → phải phối hợp với thuốc giảm đau, thuốc ức chế phản xạ nội tạng và thuốc giãn cơ.

• Phạm vi an toàn không rộng. Halothan có khả năng giảm oxygen huyết, giảm huyết áp, loạn nhịp tim thoáng qua, suy hô hấp, hoại tử gan đôi khi đe dọa tính mạng. Vì vậy không dùng Halothan hai lần liền nhau dưới ba tháng.

Chống chỉ định: bệnh nhân có tiền sử sốt, vàng da không rõ nguyên nhân. Thận trọng: do tác động làm giãn tử cung → ↓ liều trong phẫu thuật sản khoa.

ENFLURAN (Ethrane) THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP • Được dùng từ cuối thập kỷ 70. Được dùng thay thế cho Halothan khi

không muốn dùng lặp lại thuốc này.

• Hiện nay Enfluranđược sử dụng rất phổ biến. • Là chất lỏng bay hơi, không màu, không cháy, không làm hại nhôm,

thiếc, sắt, đồng.

Ưu điểm • Là một thuốc mê mạnh, thời kỳ khởi mê dịu và nhanh. •

Ít gây loạn nhịp tim, buồn nôn, ói mửa hơn Halothan và Methoxyfluran.

• Mức giãn cơ thường đủ để giải phẫu. Nhược điểm • Gây suy tuần hoàn và hô hấp khi muốn đạt độ mê sâu. • Gây động kinh khi ở nồng độ cao, đặc biệt khi có giảm CO2 huyết. • Làm giãn cơ trơn tử cung. CCĐ • Không dùng Enfluran cho người có điện não đồ bất thường hay có

tiền sử động kinh.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

ISOFLURAN (Forane) • Được dùng từ 1981. Hiện nay là thuốc mê được sử dụng nhiều

nhưng giá đắt hơn Enfluran và Halothan.

• Là chất lỏng bay hơi, tính chất lý hóa tương tự như Enfluran.

Ưu điểm

• Thuốc mê mạnh, thời kỳ khởi mê êm dịu và nhanh tương tự Halothan, chỉ cần lượng thuốc mê ít đã đạt được nồng độ gây mê.

• Giới hạn an toàn của Isofluran trên tim rộng hơn Halothan và

Enfluran.

• Ít độc đối với gan, thận.

Nhược điểm

• Gây hạ huyết áp và ức chế hô hấp như Halothan và Enfluran.

• Không dùng cho trẻ em vì gây kích thích đường hô hấp mạnh.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

NITROUS OXID, NITROGEN PROTOXYD (N2O) •

Là chất khí không màu, mùi dễ chịu, không cháy nổ.

Ưu điểm

- N2O gây cảm giác dễ chịu, khoan khoái và gây cười. -

Là thuốc mê tuyệt vời, không gây tác dụng thứ phát, không ức chế tim mạch. Làm tăng nhẹ huyết áp → dùng cho người có huyết áp thấp.

- Có tác dụng giảm đau mạnh.

Nhược điểm

- Tác dụng gây mê không mạnh, khởi mê chậm.

Ít làm giãn cơ trơn, gây thiếu oxy khi dùng một mình với nồng độ cao.

Chỉ định

•

Là thuốc mê thiết yếu.

• Dùng phối hợp với thuốc mê khác như halothan, isofluran, enfluran, thiopental.

• Dùng trong phẫu thuật răng do khả năng phục hồi nhanh.

• Dùng trong sản khoa do có tác dụng giảm đau. (cid:1) Ngoài ra còn có một số thuốc mê dùng đường hô hấp khác như Sevofluran,

Methoxyfluran, Desfluran, Ether ethylic, Cloroform.

THUTHUỐỐC MÊ ĐƯ

C MÊ ĐƯỜỜNG TNG TỈỈNH MNH MẠẠCHCH

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

DƯỢC ĐỘNG HỌC • Tan trong lipid → qua hàng rào máu não nhanh. • Khuyếch tán nhanh đến các tổ chức như não, tim, gan, thận → khởi

phát mê nhanh.

• Chuyển hóa chậm nhưng tái phân phối đến mô có lưu lượng máu thấp (mô mỡ, cơ vân) → nồng độ thuốc trong não giảm nhanh, làm mất tác dụng gây mê → tác dụng ngắn hạn (20 – 30’).

• Thời gian bán thải dài.

Nếu IV lập lại nhiều lần → tích tụ thuốc trong cơ vân và mô mỡ → bệnh nhân tỉnh chậm. (cid:1)duy trì mê bằng thuốc có thời gian bán thải ngắn (1 – 4 giờ) như ketamin, etomidat, propofol.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

CHỈ ĐỊNH

• Cảm ứng mê trước khi dùng thuốc mê đường hô hấp.

• Duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn, không cần thêm thuốc mê

đường hô hấp.

• Phối hợp để duy trì mê khi cần tác dụng gây ngủ và giảm đau.

• Bổ sung cho thuốc mê đường hô hấp.

PHÂN LOẠI THUỐC MÊ ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

• Nhóm thuốc an thần có tác dụng ngắn: thiopental, methohexiton.

gồm: benzodiazepin (diazepam, • Nhóm thuốc non-barbiturat

lorazepam, midazolam), etomidat, propofol, ketamin, droperidol.

• Nhóm thuốc opioid (thuốc phiện): fentanyl, sufentanil…

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

NHÓM BARBITURAT

Đặc điểm

• Tác dụng gây mê rất nhanh, sau khi tiêm tĩnh mạch 10-20 giây đã

mất ý thức, tỉnh sau 20-30 phút.

• Tác dụng giảm đau kém.

• Tác dụng giãn cơ yếu, kể cả cơ trơn.

• Ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn, điều nhiệt (do đó gây hạ nhiệt). (cid:1) dùng phối hợp với thuốc hủy phó giao cảm, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc mê đường hô hấp.

Chế phẩm

• Các chế phẩm trong nhóm này là Thiopental, Methohexital,

Thiamylal.

• Chú ý không tiêm ra ngoài tĩnh mạch vì gây hoại tử.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

NHÓM BARBITURAT

THIOPENTAL

Ưu điểm

• Tác động nhanh (20 giây), ngắn hạn (5 phút).

• Không tiết dịch, không gây nôn. • Giảm chuyển hóa, giảm sử dụng oxy ở não → không làm ↑ áp suất hộp sọ. Nhược điểm

• Chuyển hóa chậm, có khả năng tích tụ ở mô mỡ.

• Không có tác dụng giảm đau.

• Khoảng cách an toàn hẹp.

• Tiêm nhanh gây kết tủa sinh huyết khối động mạch, co thắt mạch, thiếu máu

tại chỗ.

Tác dụng phụ

• Suy hô hấp, suy tim, giảm huyết áp.

Chống chỉ định

• Mẫn cảm với barbituric, hen phế quản.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

NHÓM BENZODIAZEPIN

Đặc điểm

• Tác dụng ức chế thần kinh phụ thuộc liều dùng từ thấp đến cao: an

thần, chống co giật, giãn cơ và mê.

• Ức chế nhẹ tuần hoàn và hô hấp → có thể dùng cho người suy tim.

• Không có tác dụng giảm đau.

• Có tác dụng giãn cơ trung ương.

Chế phẩm

• Dùng để tiền mê, khởi mê, duy trì mê.

• Các chế phẩm trong nhóm này là Diazepam, Lorazepam, Midazolam.

• Chú ý không dùng cho người nhược cơ, suy hô hấp, dị ứng với

nhóm thuốc này.

• Midazolam thường được dùng vì tan tốt trong nước → không gây

kích ứng và đau khi tiêm, khởi mê nhanh, hoạt tính mạnh.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

ETOMIDAT

• Là thuốc gây ngủ không barbiturat.

• Tác dụng gây mê ngắn, không có tác dụng giảm đau.

(cid:1) gây mê trong ca phẫu thuật ngắn, khởi mê và duy trì mê.

Ưu điểm: bảo đảm sự ổn định của hệ hô hấp và tim mạch.

TDP: gây đau tại chỗ khi tiêm, gây nôn khi tỉnh, tăng tiết nước bọt.

CCĐ: trẻ em dưới 2 tuổi, người suy thận.

Thận trọng: cho phụ nữ có thai. • Etonidat có thể gây phản ứng kích thích → thường kết hợp với thuốc

tiền mê nhóm benzodiazepine hay nhóm morphin.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

KETAMIN

• Tác dụng gây mê ngắn, có tác dụng giảm đau, làm tăng nhẹ nhịp tim và tăng huyết áp thường xảy ra ở giai đoạn đầu khởi mê, sau 15 phút sẽ trở lại bình thường.

• Là thuốc gây mê hoàn toàn (vừa gây mê vừa giảm đau), không đòi

hỏi thiết bị gây mê nên không cần điều kiện của phòng mổ.

TDP

• Tăng nhịp tim, tăng huyết áp.

• Nôn, đổ mồ hôi nước mắt, ban đỏ da, run rẫy.

• Để lại ảo giác, ấn tượng xấu về gây mê.

• Do tác dụng phụ về tinh thần nên hiện nay ít được dùng. (cid:1)dùng để thay băng phỏng cho trẻ em do có tác dụng giảm đau mạnh.

CCĐ: mẫn cảm thuốc, cao huyết áp, tai biếm mạch máu não, suy tim.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

PROPOFOL

• Là thuốc gây mê với tốc độ giống barbiturat nhưng hồi tỉnh nhanh hơn, có thể đi lại sớm, có cảm giác tốt hơn sau giải phẫu. Thường dùng cho khởi mê và duy trì mê.

• TDP: suy hô hấp giống Thiopental, giảm huyết áp.

THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG TỈNH MẠCH

NHÓM OPIOID

• Opioid còn gọi là thuốc phiện, narcotic. Nhóm này thường dùng gây

mê mạnh và ngắn hạn như fentanyl, sulfentanil, alfentanil.

Chỉ định

• Làm giảm đau dùng trong phối hợp thuốc mê khác.

• Cảm ứng mê và duy trì mê trong ca có tổn thương chức năng tim.

Nhược điểm

• Gây suy hô hấp, độ sâu mê không đủ, hồi tỉnh chậm, gây nôn.

FENTANYL

• Dùng giảm đau thần kinh, gây mê, giảm đau sau mổ.

• Dạng thuốc dán qua da dùng cho các cơn đau mạn tính như ung thư.

• Khi sử dụng trong sản khoa phải thắt chặt cuống rốn trước để phòng

tai biến suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.

• CCĐ: phụ nữ có thai.

THUTHUỐỐC TÊC TÊ

THUỐC TÊ

DƯỢC ĐỘNG HỌC

rất

• Các thuốc tê đều là base yếu, ít tan trong nước, nhưng khi kết hợp với acid (như tan và hoàn toàn ổn định (dd có pH acid).

HCl) sẽ cho các muối Không thấm qua da lành. Các thuốc tê tổng hợp khó thấm qua niêm mạc.

Chuyển hóa và thải trừ phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc:

Các thuốc tê có chức amid (lidocain) hoặc chức ether (quinisocain)

• Chuyển hoá rất ít ở gan bởi cytorom P450.

• Thải trừ nguyên chất qua thận.

• Tốc độ chuyển hoá từ nhanh đến chậm là prilocain > etidocain > lidocain >

mepivacain > bupivacain.

• Ở người bình thường, thời gian bán thải của lidocain là 1,8 giờ, ở người suy gan

nặng có thể tới hơn 6giờ.

Các thuốc tê có chức ester (procain) • Chuyển hoá bị thuỷ phân bởi các esterase của cả gan và huyết tương → chuyển

hoá và mất tác dụng nhanh.

• Thời gian bán thải với procain chỉ khoảng 1 phút.

Loại ester bị chuyển hoá thành para amino benzoic acid (PABA) → dễ gây dị ứng. Còn loại amid không.

THUỐC TÊ

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ

Tác dụng tại chỗ.

• Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) và thần kinh thực vật. Thứ tự mất cảm giác là đau, lạnh, nóng, xúc giác. Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại.

• Tuỳ theo mục đích lâm sàng mà sử dụng các đường đưa thuốc khác nhau: bôi, thấm

thuốc tại chỗ, tiêm dưới da, tiêm thuốc cạnh đường dẫn truyền của thần kinh.

Tác dụng toàn thân.

độ

• Thuốc

tê

thấm vào

hoàn,

nồng

vòng

hiệu

dụng: tuần Tác dụng ức chế thần kinh trung ương xuất hiện sớm nhất, gây các dấu hiêụ kích thích: bồn chồn, lo âu, run cơ, cơn co giật (điều trị bằng diazepam), mất định hướng.

• Tác dụng ức chế thần kinh cơ gây nhược cơ, liệt hô hấp.

• Trên cơ trơn làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch.

• Trên tim do tính làm ổn định màng nên giảm kích thích, giảm dẫn truyền và giảm co

bóp của tim. Có thể gây loạn nhịp tim, rung tâm thất.

• Trên mạch gây giãn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain).

• Trên máu gây methemoglobin nếu dùng prilocain liều cao trên 10 mg/kg.

THUỐC TÊ

NGUYÊN NHÂN CÁC TÁC HẠI CỦA THUỐC • Thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao → gây ảnh hưởng

thần kinh: nôn, động tác run giật, mất định hướng, liệt hô hấp.

• Do kỹ thuật gây tê tủy sống, gây tổn thương thần kinh dẫn đến hạ

huyết áp, ngừng hô hấp.

• Gây dị ứng tùy thuộc vào từng cá thể (thuốc tê nhóm chức ester).

TƯƠNG TÁC THUỐC • Kết hợp với adrenalin → kéo dài thời gian gây tê

vì các thuốc tê có tác dụng gây giãn mạch (trừ cocain gây co mạch), adrenalin làm co mạch ngăn cản thuốc tê ngấm vào tuần hoàn.

• Các thuốc giảm đau loại morphin, các thuốc an thần (cloromazin).

→ tăng tác dụng của thuốc tê.

• Quinidin, thuốc phong toả β adrenergic (làm rối loạn dẫn truyền cơ

tim) → tăng độc tính của thuốc tê.

THUỐC TÊ

CHỈ ĐỊNH

• Gây tê bề mặt (nội soi, mắt, miệng…)

• Gây tê dẫn truyền (phẫu thuật chi trên, sản phụ khoa)

THẬN TRỌNG

• Tiêm đúng đường tiêm, không tiêm vào mạch hay trực tiếp vào thần kinh.

• Dùng đúng liều quy định.

• Không dùng thuốc quá loãng.

• Không vượt quá 1% để tiêm tủy sống.

THUỐC TÊ

CÁC THUỐC TÊ COCAIN

• Là thuốc tê thiên nhiên, chiết từ lá cây Erythroxylon coca.

• Vì độc nên chỉ dùng làm thuốc tê bề mặt.

• Khởi phát tê nhanh 1 phút, tác động kéo dài 2 giờ tùy liều. Xếp vào

loại độc bảng A nghiện, vì vậy ngày càng ít dùng.

Tác dụng

• Gây tê, gây kích thích, sảng khoái, ảo giác, giảm mệt mỏi.

• Liều cao gây rung chi và co giật. Tác dụng trên thần kinh thực vật

như làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp.

Độc tính

• Độc tính cấp: ở liều cao gây xanh tái, run,co giật, ngất.

• Độc tính mạn: tăng khoái cảm, tăng trí tưởng tượng, giảm cảm giác

mệt mỏi. Dùng lâu ngày gây nghiện.

THUỐC TÊ

THUỐC TÊ CÓ CHỨC ESTER PROCAIN (Novocain)

• Là thuốc tê tổng hợp.

• Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại do có tác

dụng phong tỏa hạch lại làm giãn mạch, hạ huyết áp.

• Khi gây tê nên phối hợp với Adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian

gây tê.

• Tác dụng gây tê kém hơn Cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần, nhưng có thể gây dị ứng đối với một số người đặc biệt là sốc phản vệ có thể gây tử vong.

• Ở liều độc gây run rẩy, co giật, suy nhược hệ thần kinh trung ương.

• Ngoài ra thuộc nhóm này còn có Tetracain, Benzocain…

THUỐC TÊ

THUỐC TÊ CÓ CHỨC AMID

LIDOCAIN

• Được tổng hơp năm 1948, hiện đang sử dụng rộng rãi.

• Là thuốc gây tê bề mặt và gây tê dẫn truyền tốt.

• Tác dụng mạnh hơn, kéo dài hơn và ít độc hơn Procain.

Độc tính

• Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, co

giật, trầm cảm.

• Trên hô hấp: thở nhanh, khó thở.

• Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, sau đó lại ức chế tim:

tim đập chậm, hạ huyết áp.

THUỐC TÊ

THUỐC TÊ CÓ CHỨC AMID

BUPIVACAIN

• Thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16

lần procain.

• Dùng trong gây tê từng vùng, gây tê dẫn truyền và gây tê tủy sống.

Độc tính như Lidocain. Tuy nhiên độc tính trên tim mạnh hơn lidocain: gây loạn nhịp thất nặng và ức chế cơ tim, do bupivacain gắn mạnh vào kênh Na+ của cơ tim và ức chế cả trên trung tâm vận mạch.

• Ngoài ra thuộc nhóm này còn có Mepivacain, Prilocain, Etidocain,

Robivacain.