Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có xét nghiệm thay đổi men gan

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH

NHÂN CÓ THAY ĐỔI XÉT

NGHIỆM MEN GAN NGHIỆM MEN GAN

Bs: Ngô Thị Thanh Quýt Khoa Nội Tiêu hóa - BVTN

Tp Hồ Chí Minh, ngày 21.08.2014

MỤC LỤC

1. MỞ BÀI

2. GIỚI THIỆU CÁC XÉT NGHIỆM MEN GAN

3. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

4. CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN THƯỜNG GẶP

5. KẾT LUẬN

MỞ BÀI

Gan là cơ quan lớn nhất, nhiều chức năng quan trọng

 Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông máu,

enzyme

 Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố...  Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố...  Bài tiết: dịch mật và các chất màu...  Khử độc: thuốc và các độc chất nội – ngoại sinh  Miễn dịch – bảo vệ : Immunoglobulin, TB Kupffer  Dự trữ: glycogen,vitamin, và các yếu tố vi lượng

MỞ BÀI

 Các XN chức năng gan nhiều:

 Khảo sát chức năng bài tiết  Khảo sát chức năng tổng hợp.  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan.  Các xét nghiệm khác  Chọn lựa /phối hợp  Xét nghiệm chức năng gan được làm thường qui  Bất thường men gan thường gặp  1-4 % bệnh nhân có tăng men gan không triệu chứng  Xét nghiệm gan bình thường hoặc tăng nhẹ cũng không

loại trừ bệnh gan / xơ gan

GIỚI THIỆU XÉT NGHIỆM MEN GAN

1. Aminotransferase : Phản ảnh tổn thương tế bào gan

 AST: aspartate aminotransferase hay SGOT  ALT: alanine aminostransferase hay SGPT

2. Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh 2. Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh

ứ mật

3. Gammaglutamyl transpeptidase: GGT 4. Lactatdehydrogenase: LDH 5. 5’Nucleotidase

AMINOTRANSFERASE

Enzyme nội bào nhạy nhất với tổn thương tế bào gan.

1. AST: aspartate aminotransferase hay Glutamic –

Oxaloacetic Transaminase (GOT)

 Bào tương và ty thể nhiều loại TB: gan, cơ tim, cơ

xương, thận, não tụy, phổi, BC và HC

 Thời gian bán hủy AST là 17 ± 5 giờ  Thời gian bán hủy AST là 17 ± 5 giờ

2. ALT: alanine aminostransferase hay Glutamic – Pyruvic

Transaminase ( GPT)

 Hầu hết nằm trong bào tương TB gan đặc hiệu hơn cho

tổn thương gan

 Thời gian bán huỷ ALT 47 ±10 giờ

Pratt D S Sieisanger and Forduran’s gastrointestinal and liver Disease 9 th ed. 2010. Chapter 73 Rigato I, Ostrow JD and Tirbell C. Textbook of Hepatology 3rd ed.2007. Biochemical Investigatios in the Management of liver DIsease

AMINOTRANSFERASE

pyruvat + Glutamat pyruvat + Glutamat

Alanin + α – cetoglutarat Alanin + α – cetoglutarat

ALT ALT

Aapartat + α – cetoglutarat Aapartat + α – cetoglutarat

Oxaloacetat + Glutamat

 Aminotransferase tăng khi tăng tính thấm màng tế bào

gan, không bắt buộc hoại tử tế bào gan

 Mức tăng Aminotransferase không tiên lượng mức độ tổn

thương tế bào gan

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th edition, 2012

AST AST

AMINOTRANSFERASE

 Giá trị AST, ALT: Bình thường nam < 35, nữ < 19

 Tăng nhanh trong một số bệnh gan

 Viêm gan do vi rut  Tổn thương gan do hóa chất , thiếu máu  Tổn thương gan do hóa chất , thiếu máu

 Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ, viêm cơ  Mức độ tăng

 Tương quan kém độ hoại tử ,  Không có giá trị tiên lượng  Amiotransferase giảm, bilirubin tăng và thời gian prothrombin

kéo dài : kém

AMINOTRANSFERASE

Tỷ lệ AST/ALT ( tỷ số De Ritis):

Bình thường 0,8

≤ 1 ≤ 1 <1 > 2 > 2 > 4

 Tổn thương gan cấp  Tổn thương gan cấp  Bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu  Viêm gan do rượu  Bệnh gan mạn tính gợi ý xơ gan  Wilson bùng phát

Timothy J. Davern AND Bruce F. Scharschmidt. Gastrointestinal and liver Disease. 2002;

DẠNG BỆNH GAN TỶ SỐ DE RITIS

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG AMINOTRANSFERASE

 Các bệnh gan mật

 Các bệnh ánh hưởng đến gan

 Bệnh cơ tim

o Béo phì

 Bệnh tụy  Bệnh tụy

o Đái tháo đường o Đái tháo đường

 H/ c Budd- Chiari

o Cường hoặc nhược giáp

 Macro- enzyme

o Bệnh Celiac

o Nhiễm HIV

o Sarcodosis

Pratt, DS, Kaplan, MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000

PHOSPHATASE KIỀM

 Bình thường 45-115 UI/L  Gồm các men có: gan, xương, thận, ruột, nhau thai  Liên quan vận chuyển chuyển hóa qua màng tế bào  Là xét nghiệm nhạy phát hiện tắc mật  Mật kích thích tế bào gan tổng hợp ALP  Mật kích thích tế bào gan tổng hợp ALP  ALP tăng:

 Trẻ em thời kỳ tăng trưởng,  Sau ăn dầu mỡ, chất ngọt  Thuốc: động kinh, tiểu đường, cao huyết áp

 ALP giảm : thuốc ngừa thai, giảm mỡ máu

LACTATE DEHYDROGENASE ( bt 5-30 UI/L)  Tim, gan, cơ xương, thận hồng cầu, tiểu cầu..  Tăng: hoại tử tế bào gan, sốc gan, ung thư, tán huyết  Tăng nhiều, thóang qua: viêm gan thiếu máu  Tăng kéo dài+ tăng ALP: thâm nhiễm ác tính ở gan  Tỷ lệ ALT/ LDH  Tỷ lệ ALT/ LDH

 > 1,5: Viêm gan vi rút cấp  < 1,5: sốc gan, ngộ độc acetaminophene 5’ NUCLEOTIDASE (0,3-2,6 đơn vị Bodansky)  Thấy : gan, cơ tim , nảo, mạch máu và tụy  Giúp phân biệt tăng ALP do gan hay xương

GAMMAGLUTAMYL TRANSPEPTIDASE

 Bình thường < 30 UI/L  Hiện diện: gan, biểu mô đường mật, thận, lách, tụy, tim,

phổi, não

 Không có ở xương: xác định nguồn gốc tăng ALP  Tăng: VTC, suy tim sung huyết, NMCT, suy thận, COPD,  Tăng: VTC, suy tim sung huyết, NMCT, suy thận, COPD,

ĐTĐ, nghiện rượu

 GGT tăng trong ứ mật nhạy và sớm

 Bệnh gan do tắc mật, GGT tăng 12 lần : 93-100%. Trong

khi ALP chỉ tăng 3 lần trong khoảng 91%.  Khi GGT cao kèm AST/ ALT >2: bệnh gan do rượu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

LÂM SÀNG

• Dấu gợi ý Nguyên nhân bệnh gan • Dấu gợi ý Nguyên nhân bệnh gan

• Sử dụng thuốc, • Sử dụng thuốc, nghiện rượu • Gan to: rượu, ứ sắt, xơ gan ứ mật

PHÂN TÍCH BIẾN ĐỔI

nguyên phát.

• Tiếp xúc hóa chất • Gia đình bệnh • Keyser- Fleischer, bất thường thần

XÉT NGHIỆM

gan kinh vận động: Wilson

• Nguy cơ viêm gan • Tăng sắc tố da, đau khớp: ứ sắt gan

virut • Dấu hiệu bệnh gan mạn:

• yếu, teo cơ, hồng ban, sao mạch

SPIDER ANGIOMA ( spider nevus)

Palmar erythema

Vàng da – vàng mắt

TELANGIECTASIA

CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN THƯỜNG GẶP

 Tăng aminotranferase:

 Nặng:  Trung bình: Trung bình:  Nhẹ:

> 1000 UI/L > 250-1000 UI/L > 250-1000 UI/L < 250 UI/L

 Tăng phosphatase kiềm  Tăng gammaglutamyl transpeptidase

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE NHẸ

BỆNH SỬ  Tiếp xúc độc chất: rượu*, hóa chất, thuốc**  Tiền căn viêm gan virus, ĐTĐ, béo phì  Nguy cơ VGVR: sử dụng ma túy, xăm mình, tiêm chích, nhiều bạn tình,

truyền máu truyền máu

 Triệu chứng: vàng da, mệt mỏi, đau HSP  Tiền căn gia đình có bệnh gan ( nhất là Hemochromatosis / bệnh Wilson)

1.

O’ Shes R.S. Dassarathy S. McCullough A.J.Am. J Gastroenterol 2010; 105: 1-32

Lượng cồn: *Bệnh gan mạn > 30g/ ngày, xơ gan > 60-80g/ ngày ( nam), > 20g ngày (nữ)/10 năm *Thuốc: giảm đau, kháng lao, đông y, RLLipid máu, chống động kinh

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE

KHÁM: toàn diện đặc biệt lưu ý  Dấu hiệu suy gan mạn: sao mạch,lòng bàn tay son, giãn mao mạch vùng  Dấu hiệu suy gan mạn: sao mạch,lòng bàn tay son, giãn mao mạch vùng

má, nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn

 Gan lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ  Tổn thương da, niêm khớp  Soi đáy mắt

Các nguyên nhân tăng ALT, AST nhẹ

AST > ALT

AST < ALT

 Do gan

 Viêm gan B, C mạn  Viêm gan virut cấp (A-E,

EBV,CMV)

 Tổn thương gan do rượu  Thoái hóa mỡ gan/ viêm gan

 Thoái hóa mỡ gan, NASH  Ứ sắt gan  Ứ sắt gan  Thuốc, độc chất  Thiếu Alpha1-antitrypsin  Bệnh Wilson  Bệnh Celiac  Cường giáp

thóai hóa mỡ  Xơ gan Xơ gan  Không do gan  Tán huyết  Bệnh cơ  Bệnh tuyến giáp  Vận động mạnh, Macro-AST

1. 2.

Giboney PT. Am Fam Physician 2005 Mar 15,7(6): 1105 -1110 Pratt D.S S Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 73

TĂNG AMINOTRANSFERASE NHẸ, MẠN TÍNH

Bước 1

• Rượu, thuốc độc gan, NASH • Nguy cơ VGVR, bệnh ứ sắt gan

Bước 2

• Bệnh cơ và tuyến giáp • Bệnh celiac tiềm ẩn và suy thượng thận

Bước 3

• Một số bệnh gan hiếm gặp: • Tự miễn, wilson, thiếu alfa 1 -antitrypsine

Sinh thiết gan: khi men gan tăng dai dẳng và gấp 2 lần

Bước 4

Theo dõi khi men tăng < 2 lần

Bước 1: CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

VIÊM GAN DO THUỐC  Các thuốc tăng men gan: AINS, kháng sinh, chống động

kinh, mỡ máu, kháng lao, acetaminophene

 Nghiên cứu: acetaminophen (4 g/ ngày x 14 ngày)  Nghiên cứu: acetaminophen (4 g/ ngày x 14 ngày)

 20% ↑ ALT > 5 lần (so với 3% u giả dược)  50% ↑ ALT 1-2 lần

 Chân đoán tổn thương gan do thuốc khó khăn:

 Hỏi bệnh sử cẩn thận  Tổng hợp kết quả xét nghiệm  Loại trừ các nguyên nhân khác

VIÊM GAN DO RƯỢU

THOÁI HÓA MỠ GAN VÀ NASH

 Phụ nữ: ĐTĐ type 2, béo phì  AST/ALT < 1  Siêu âm, CT, MRI: đánh giá nhiễm mỡ

 Gây ↑ men gan ( AST ưu thế)  Ít khi AST > 300 và ALT có thể

gan

bình thường / nặng.

 Sinh thiết gan: phân biệt thoái hóa mỡ  Sinh thiết gan: phân biệt thoái hóa mỡ

 Khi AST > 300 tìm thêm nguyên  Khi AST > 300 tìm thêm nguyên

nhân khác kèm theo.

 GGT ↑ gấp 2 + AST/ALT >2.  GGT ↑ đơn độc không đủ chẩn

đoán

gan và NASH  Biểu hiện bệnh gan mạn  Lách to  Sắt bất thường..  Giảm tế bào máu

Viêm gan vi rut mạn

 Là nguyên nhân hay gặp nhất  Mức độ tăng men gan không tương ứng với độ nặng của

bệnh, ngoại trừ tỷ lệ AST/ ALT >1 bệnh, ngoại trừ tỷ lệ AST/ ALT >1

 Tỷ lệ AST/ALT >1 gặp 4% viêm gan C và 79% bệnh nhân

này có xơ gan

 Nên tầm sóat các yếu tố nguy cơ Viêm gan B, C  Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán vi rut

Ứ SẮT MÔ DI TRUYỀN (Hemochromatosis)

Bước 1

• Đo sắt huyết thanh • Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)

Bước 2

• Tính độ bảo hòa transfering • Sắt huyết thanh / TIBC

• Nếu độ bảo hòa > 45% • XN ferritin máu: > 400 ng/ml ( nam )

Bước 3

và 300 ( nữ)

Sinh thiết gan

Định lượng sắt / gan > 1,9 µmol/ gr

Đánh giá mức độ nặng tổn thương gan

Bước2: CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI GAN

Bệnh cơ  Tổn thương chủ yếu cơ vân  AST, ALT↑ hoặc cả 2 tăng  AST/ALT > 3 vài ngày sau đó giảm nhanh AST.  AST có thể tăng 235-10.000UI/L, ALT 115 IU/L-850 IU/L. AST có thể tăng 235-10.000UI/L, ALT 115 IU/L-850 IU/L.  Creatinin kinase, LDH tăng .  Dạng tổn thương cơ thường gặp:

 Viêm đa cơ,  Động kinh

 Bệnh tuyến giáp

 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp ( TSH)

 Bệnh Celiac

 AST ↑ 29-80 UI, ALT ↑60-130 UI, ALT> AST.  Đo nồng độ kháng thể antigliadin, antiendomysial và

sinh thiết ruột non. sinh thiết ruột non.

 Suy thượng thận

 AT ↑ 1.5-3 lần . Về BT trong 1 tuần sau điều trị

 Biếng ăn tâm thần

 N/c gồm 214 phụ nữ, 12% ↑ AT liên quan:

 Nhiệt độ, mạch  BMI thấp

Bước 3: MỘT SỐ BỆNH GAN HIẾM GẶP

Bắt đầu

• Xét nghiệm điện di protide máu • Nếu gammaglobulin ↑ 5-6g/dl

Viêm gan tự miễn Phụ nụ tuổi trung niên Chẩn đoán:

 Điện di protide máu > 80 % ↑ gammaglobulin (5-6g/dl) gammaglobulin (5-6g/dl)

 Kháng thể kháng nhân

• ANA ( độ nhạy 28%) • AMA ( độ nhạy 40%)

Tiếp theo

(ANA): độ nhạy 28

 Kháng thể kháng cơ trơn

(SMA): độ nhạy 40

• Các xét nghiệm đều tăng • Xét nghiệm vi rút (-), men gan >

 Kháng thể kháng tiểu thể

gan thận. LKMA

Sinh thiết gan

100, gammaglobulin và tự kháng thể (-)

1

• Ceruloplasmin huyết thanh , • Giảm # 85% trường hợp

• Soi đáy mắt vòng Kayser-

Fleischer rings

2

• Nếu cả 2 bình thường

Bệnh Wilson  Rối loạn bài tiết đồng  ↑ AT ở bệnh nhân không triệu chứng  Tần suất thấp Tần suất thấp  Gặp độ tuổi 5-25,  Có tiền sử bệnh gan

3

• Định lượng đồng/ niệu 24 giờ ( bt <40 µg/24g) khi > 100mcg/ 24g gợi ý chẩn đoán

gia đình

Chẩn đoán xác định

Sinh thiết gan

Định lượng đồng / gan > 250mcg/gr

Thiếu anpha 1- antitrypsin:  Là bệnh gan mạn tính nguyên nhân chưa rõ  Xác định bằng cách

 Đo trực tiếp nồng độ trong máu  Đo trực tiếp nồng độ trong máu  Điện di protide máu không thấy đỉnh alpha-1.  Tuy nhiên, nồng độ alpha-1-antitrypsin có thể ↑ trong viêm

cho kết quả (-) giả

 Ở người lớn thiếu alpha-1-antitrypsin/ nghĩ đến ở bệnh

nhân có tiền sử khí phế thủng

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

Bệnh gan rượu Sinh thiết gan

Nghiện rượu mạn AST/ALT >2 GGT tăng, MCV tăng [1]

Viêm gan Virus B,C

HBsAg, HBsAb, IgM anti HBc, anti HCV HBV – DNA, HCV - RNA HBV – DNA, HCV - RNA

Sử dụng ma túy, xăm hình Tiêm chích, nhiều bạn tình Truyền máu Truyền máu AST / ALT <1 [2]

NAFLD, NASH

Bilan lipid, đường huyết đói Siêu âm, sinh thiết gan

Béo phì, ĐTĐ, Tăng lipid máu AST / ALT <1 [3]

Hemochromatosis

Tiền căn gia đình Hemochromatosis [4]

1. 2. 3. 4.

O’ Shea R.S. Dasarathy S. McCullough A.J. Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32 Abdominal Liver Chemistry – Evaluation and Interpretation. Birtish Columbia Medical Association Guidelines & Protocols 2011 Vuppaianchi R. and Chalassani N. Hepatology 2009 January; 49(1): 306- 317 doi 10, 1002/n hep. 22603 Bacon BR. Britton R.S Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9th Ed. 2010 Chapter 74

Fe ≥ 180 μg/dl Bão hòa Transferin ≥ 50% Ferritin ≥ 300 ng/ml (M), 250 (F) Gen , sinh thiết gan

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Ngưng thuốc

Viêm gan do thuốc hoặc độc chất

Sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc kích thích, thuốc đông y, thực phẩm chức năng [1]

Bệnh Wilson

Ceruroplasmin/ máu <200mg/l Cu niệu/24h > 100 μg (1,6μmol)

AST/ALT >2 Vòng Kayser – Fleischer Rối loạn kiểu ngoại tháp [2]

Viêm gan tự miễn

Bệnh nhân nữ Tổn thương da, niêm, khớp [3] Tổn thương da, niêm, khớp [3]

SPEP, ANA, ASMA, pANCA ,anti LKM1, Sinh thiết gan Sinh thiết gan

Bệnh lý cơ

CK máu [5], myoglobin niệu

Vận động nặng, sưng đau, yếu cơ, thuốc [4]

Thiếu máu, AST >ALT [5]

Tán huyết

Hb, PMNB,HC lưới , Haptoglobin, Coomb’s test

Thiếu α 1- antitrypsin

Vàng da tắc mật sơ sinh kéo dài Tiền căn gia đình hoặc bản thân có khí phế thủng, người trẻ [6]

α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor (Pi0 XX), Sinh thiết gan

1. 2. 3. 4. 5. 6.

O’ Shea R.S. Dasarathy S. McCullough A.J. Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32 Cox D.W and Roberts E.A. –Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9th Ed. 2010 Chapter 75 Healthcote E.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 84 Sauret J.M and Marinides G.AM fam Physician 2002 Mar 1, 85(5); 907-913 The AGA Clinical Practica Committee Gastroenterology 2002; 123.1367-1384 Sokol R.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 87

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN

Bệnh sử, khám lâm sàng

XN theo định hướng lâm sàng

Nếu nghi ngờ KQ: XN lại sau 2-4 tuần Tránh các chất độc gan

Còn tăng

AST, ALT tăng

Albumin, Bilirubin, INR

Cu niệu/24h

HBsAg, anti HCV HBV–DNA, HCV-RNA Siêu âm bụng. (-)

Ngưng thuốc hoặc độc chất CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu TSH, FT3,FT4

SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan Fe ++, bão hòa transferin, TIBC, Ferritin TSH, FT3,FT4

α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor (Pi0 XX), Sinh thiết gan

AST < ALT AST > ALT

TĂNG AMINOTRANSFERASE TRUNG BÌNH

AST, ALT từ 250-1000 UI/l  Viêm gan do virut  Viêm gan do thuốc  Viêm gan tự miễn  Viêm gan tự miễn  Bệnh Wilson  Thiếu alfa 1- antitrypsin  Viêm gan do virut khác như:

 Herpes simplex, cytomegalovirus, epstein-barr.

TĂNG AMINOTRANSFERASE NẶNG

NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALT VÀ AST NẶNG ( > 1000 UI/L)

AST > ALT

AST < ALT

• Tổn thương gan do thuốc, độc chất ở BN có sẵn bệnh gan do rượu ở BN có sẵn bệnh gan do rượu

• Ly giải cơ vân

• Bệnh Wilson

• Tắc mật cấp • Thắt ĐM gan • Thắt ĐM gan • Tổn thương gan do thiếu máu • Hội chứng Budd-Chiari cấp • Viêm gan vi rút cấp • Viêm gan tự miễn • Thuốc / độc chất

Pratt D S. Sleisenger and Fordtran’s

TĂNG AMINOTRANSFERASE NẶNG

 > 1000 UI/L đặc biệt > 2000 UI/ l  Gặp trong:

 Tổn thương gan do thuốc, nhiễm độc  Tổn thương gan do thiếu máu  Viêm gan vi rút cấp  Viêm gan vi rút cấp

 Hiếm : tắc mật cấp tính do sỏi ( > 2000): 1-2 %

 Đau hạ sườn phải, buồn nôn, nôn  Men AT tăng nhanh 1-2 ngày kèm ALP và Bilirubin  AT giảm nhanh khi giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn

 Viêm gan tự miễn: AT tăng cao trong BN nặng

Tổn thương gan do thiếu máu

 Hậu quả suy tuần hoàn gan cấp / xảy ra ở bệnh nhân hạ

huyết áp kéo dài

 Men gan ↑đột ngột> 2000 UI/L về BT sau 7 ngày

 ALP, Bilirubin ↑ nhẹ và thóang qua, LDH ↑ > 5000 UI/l, (tỷ

lệ ALT/LDH < 1,5 ). lệ ALT/LDH < 1,5 ).

 Lâm sàng: vàng da, hạ đường máu, rối lọan chức năng

tổng hợp

Viêm gan do virut cấp

 Men gan đạt đỉnh trước vàng da và giảm dần, sau đó bilirubin

tăng

 Vàng da:

 70% viêm gan A

 33- 50% viêm gan B, 20% viêm gan C

 Chẩn đoán dựa vào:

 Bệnh sử, yếu tố nguy cơ viêm gan vi rut

 Xét nghiệm tầm soát viêm gan virut

 Các nguyên nhân virut khác: Epstein–Barrvirus, Cytomegalovirus

Viêm gan do thuốc, độc chất  Tăng Aminotransferase kéo dài hơn / so với viêm gan thiếu máu  Lâm sàng:

 Sốt, nổi mẫn  Tăng bạch cầu ưa acide  Viêm gan do acetaminophen : không có t/c dị ứng  Viêm gan do acetaminophen : không có t/c dị ứng

 Đặc điểm gợi ý tổn thương gan do thuốc:

 Lâm sàng, xét nghiệm gan:

 Không có bất thường trước dùng thuốc  Bất thường ngay khi dùng thuốc  Cải thiện sau ngừng thuốc

Nguyên nhân khác

Bệnh Wilson:

 Bệnh nhân < 40 tuổi  Có bệnh gan nặng (đặc biệt thiếu máu tán huyết kèm)  Tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh gan trẻ

Viêm gan tự miễn:

 Lâm sàng  Loại trừ nguyên nhân khác  Xét nghiệm huyết thanh  Sinh thiết gan

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

BỆNH SỬ

 Tiếp xúc độc chất: rượu, hóa chất, thuốc  Tiền căn viêm gan virus  Tiền căn phẫu thuật gan  Nguy cơ VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn Nguy cơ VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn tình, truyền máu

 Lâm sàng:

 Vàng da, vàng mắt  Mệt mỏi  Đau tức hạ sườn phải  Buồn nôn

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

KHÁM: Toàn diện, đặc biệt chú ý:

 Sinh hiệu  Dấu hiệu suy gan mạn:

 Sao mạch, lòng bàn tay son  Nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn  Gan – lách to, báng bụng, THBH  Tổn thương da, niêm khớp  Khám đáy mắt

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Viêm gan virus cấp

Hội chứng giống cúm Sốt nhẹ, vàng da, đau HSP Yếu tố nguy cơ lây nhiễm

HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti CMV , IgM anti EBV

Ngưng thuốc hoặc độc chất

Tiền căn tiếp xúc thuốc, độc chất

Viêm gan do thuốc hoặc độc chất

Tắc mật cấp Tắc mật cấp

Siêu âm bụng, CT scan, MRI, ERCP, Siêu âm bụng, CT scan, MRI, ERCP, MRCP

Đau quặn mật Đau quặn mật Vàng da Tăng bilirubin TT

Viêm gan tự miễn

Bệnh nhân nữ Tổn thương da, niêm, khớp

SPEP Serum Protein Electrophoresis ANA, ASMA, pANCAP -Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)

Ghany MG, Liang T.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 80 Lee WM, Seremba E. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 83

1. 2. 3. Wang D.Q.H.Afdhai N.H. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 65 4. Healthcote E.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 84

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán

HC Budd - Chiari

Cơ địa tăng đông Gan to, báng bụng Siêu âm Doppler bụng MRI, CT – scan bụng

Wilson

Ceruloplasmin/máu <200mg/l Cu niệu/24h > 100 μg (1.6 μmol)

Vòng Kayser – Fleischer Rối loạn kiểu ngoại tháp AST / ALT > 2.2

AST >3000 Tổn thương gan do Tổn thương gan do AST >3000 ALT / LDH <1.5 thiếu máu

Tụt HA Tụt HA Nhiễm trùng huyết Suy hô hấp

Ly giải cơ vân cấp CK/ máu, Myoglobulin niệu

Đau yếu cơ Tiểu sậm màu

1. 2. 3. 4.

DeLeve LD. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 95 Cox D.W. and Roberts EA. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 75 Stevens WE, Patti A. , Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 83 Saurel J.M and Marinides G. Am Fam Physician, 2002 Mar 1.85 (5): 907 -913

Tiền căn PT thắt ĐM Thắt ĐM gan

TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000

• Bilirubin, PT, INR, GGT, ALP • HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti

Bước 1

HEV HEV

• Siêu âm bụng • CK máu, Myoglobulin niệu

SPEP, ANA, ASMA, p ANCA, ANTI – LKM1

Ceruloplasmin máu, Cu niệu / 24h

Bước 2

Siêu âm Doppler bụng, CT- scan bụng

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN

XN theo định hướng lâm sàng

Bệnh sử, khám lâm sàng Bilirubin, INR

AST, ALT > 20XULN hoặc > 1000 u/l

HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV Siêu âm bụng, GGT, ALP

Ngưng thuốc hoặc độc chất CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu

Cu niệu/24h

AST > ALT AST < ALT

MRI, CT – Scan bụng

Venography

SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan SA doppler bụng LDH ALT/ LDH Soi đáy mắt

(-)

TĂNG PHOSPHATASE KIỀM

Xác định nguồn gốc tăng ALP

• 5'-nucleotidase hoặc GGT • ↑ bệnh gan, không ↑ bệnh xương

• Bệnh ứ mật: PBC, viêm đường mật xơ hóa • Bệnh ứ mật: PBC, viêm đường mật xơ hóa • Thâm nhiễm: ung thư, lao. Sarcodosis,

amylidosis, bệnh u hạt

Tăng ALP nguồn Tăng ALP nguồn gốc từ gan ( 5'-nucleotidase , GGT ↑

Tăng ALP ngoài gan

• Trẻ em tăng trưởng, bệnh Paget, thai kỳ • Hội chứng Pyler • ứ mật trong gan tái phát lành tính

5'-nucleotidase , GGT bình thường

Tăng ALP

Loại trừ n/n có thai, (>1,5-2 N, lặp lại xét nghiệm lúc đói

XN GGT, hoặc 5’ Nucleotidase

Bình thường

Tăng

ALP từ gan mật ALP từ gan mật

ALP từ xương ALP từ xương

Tầm soát bệnh xương

Siêu âm bụng, AMA

Giãn ống mật

AMA (-), SA bình thường

AMA (+), SA bt AMA (-), SA bất thường

Mức độ ↑ ALP

SINH THIẾT GAN

< 50%

> 50%

SOURE: Postgraduate Medical Journal 2003;79:307-312 antimitochondrial antibody (AMA).

THEO DÕI

NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALKALIN PHOSPHATASE KIỀM

 Beänh gan maät o Taéc oáng maät o Xô gan öù maät nguyeân phaùt o Vieâm ñöôøng maät xô hoùa nguyeân

 Beänh ngoaøi gan. o Beänâ xö ông o Coùtâaã o Sïy tâaän maïn o Lympâoma vaøbeänâ aùc tsnâ kâaùc o Sïy tãm sïng âïyegt o Tìeûem tâôøã kyøtapng tìö ôûng o Nâãeãm tìïøng/ vãeâm

phaùt o Tâïogc o Beänh gan thaâm nhieãm o Dã capn gan o Vãeâm gan o Xô gan o Xô gan o Hoäã câö ùng ogng maät bãegn magt o Ö Ù maät tìong gan taùã pâaùt laønâ tsnâ

 Caùc beänh thaâm nhieãm ôû gan goàm: o Saìcodosãs o Lao o Nâãeãm nagm o Beänâ ï âaït kâaùc

o Amyloãdosãs o Lympâoma o Dã capn o Ung tâö gan

TĂNG GGT  Gặp trong: bệnh tụy, NMCT, suy thận, COPD, đái tháo

đường, nghiện rượu, một số thuốc

 Viêm gan do rượu: > 10 lần ; GGT/ALP > 2.5  Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: ↑2-3 lần (50%)  Viêm gan C: ↑ nhẹ ( 30%)  Viêm gan C: ↑ nhẹ ( 30%)  GGT giúp chẩn đoán

 Nguyên nhân ↑ ALP do gan  Nghiện rượu tiềm ẩn: độ nhạy 52-94%, thiếu độ chuyên  Bệnh gan do rượu / ↑ GGT và AST/ALT≥ 2).

TĂNG GGT

Beänâ sö û, laâm saøng ( ìö ôïï, ÑTÑ, beùo pâì, tâïogc, NMCT, COPD, beänâ tâaän , beänâ tïïy

Siêu âm bụng

CT, MRI, Sinh thiết gan

Tổn thương khu trú

MRCP, ERCP, CT scan

Bệnh đường mật Bệnh đường mật

Sinh thiết gan

Siêu âm (-), ↑ dai dẵng, ngừng rượu 2-3 tháng

Sinh thiết gan

Lawrence S. Friedman, Paul Martin, MD. Assessment of liver function and diagnostic studies; 2004 . Handbooh of liver disease

Nhu mô gan bất thường

KẾT LUẬN

 Bất thường men gặp là vấn đề thường gặp  Trước bệnh nhân có xét nghiệm men gan bất thường

 Hỏi bệnh sử, tiền căn bản thân và gia đình  Thăm khám lâm sàng đầy đủ, toàn diện  Phân tích các biến đổi xét nghiệm  Nên bắt đầu tầm soát từ các xét nghiệm  Nên bắt đầu tầm soát từ các xét nghiệm

 Chức năng gan chuẩn  Xét nghiệm tầm soát tìm nguyên nhân  Các xét nghiệm miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh  Sinh thiết gan

 Theo những bước này tránh tốn kém và không bỏ sót bệnh

XIN CẢM ƠN