
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ CH M D T VI C GIÁM HỜ Ấ Ứ Ệ Ộ
Kính g i: ử.......................................................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ ......................................................................................................................................................
Năm sinh:..........................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
S Gi y CMND/ H chi u:ố ấ ộ ế ............................................................................................................................................
Đề nghị .......................................................................đăng ký ch m d t vi c giám h gi a:ấ ứ ệ ộ ữ
Ng i giám h :ườ ộ
ÔNG BÀ
H và tênọ
Ngày, tháng, năm sinh
Dân t cộ
Qu c t chố ị
N i thơng trú/t m trú ườ ạ
S Gi y CMND/Hố ấ ộ
chi u ế
Ng i đ c giám h :ườ ượ ộ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
Theo Quy t đ nh công nh n vi c giám hế ị ậ ệ ộ
s :ố..........................................ngày...........tháng...........năm............
c aủ.......................................................................................................................................................................................
Lý do ch m d t vi c giám h :ấ ứ ệ ộ ...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Đề nghị............................................................................. đăng ký.
Làm t i:ạ................................................ngày ............tháng............năm............
M u STP/HT-2006-GH.4ẫ
(QĐ s : 01/2006/QĐ-BTP) STPố

Ng i đ ngh ch m d t giám h ườ ề ị ấ ứ ộ
..............................

