C NG HOÀ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p - T do - H nh phúc
T KHAI ĐĂNG KÝ CH M D T VI C GIÁM H
Kính g i: .......................................................................................................................................
H tên ng i khai: ườ ......................................................................................................................................................
Năm sinh:..........................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ .................................................................................................................................................
S Gi y CMND/ H chi u: ế ............................................................................................................................................
Đ ngh .......................................................................đăng ký ch m d t vi c giám h gi a:
Ng i giám h :ườ
ÔNG
H tên
Ngày, tháng, năm sinh
Dân t c
Qu c t ch
N i thơng trú/t m trú ườ
S Gi y CMND/H
chi u ế
Ng i đ c giám h :ườ ượ
H tên: ............................................................................................................Gi i tính:............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ .................................................................................................................................................
Theo Quy t đ nh công nh n vi c giám hế
s :..........................................ngày...........tháng...........năm............
c a.......................................................................................................................................................................................
do ch m d t vi c gm h : ...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
i cam đoan l i khai trên đây đúng s th t ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ướ
cam đoan c a mình.
Đ ngh............................................................................. đăng ký.
m t i:................................................ny ............tháng............năm............
M u STP/HT-2006-GH.4
(QĐ s : 01/2006/QĐ-BTP) STP
Ng i đ ngh ch m d t giám h ườ
..............................